门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术人工血管转流术知情同意书

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1、北京大学人民医院门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在气管插管全身麻醉下进行手术。肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。手术潜在风险和对策医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉

2、-肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2)术中根据具体情况可能改变术式。因肠系膜或后腹膜严重水肿，无法找到目标血管则不能实行转流手术。分流血管间距

3、大则需间置人工血管或自体大隐静脉；3)术中血管损伤等导致大出血，严重者休克、死亡；4)术中损伤肝脏、胆囊胆道系统、胰腺、脾、肾脏、输尿管、胃肠道、淋巴管等，导致胆漏、胰漏、肠漏、淋巴漏等相应并发症，腹水长期不消退，严重者生命危险；5)术后肝性脑病、意识障碍等，对症治疗；6)术后近、远期转流血管（人工血管或自体静脉）、门静脉或肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉血栓形成，存在致命性肺栓塞危险，门脉高压症状复发或加重，必要时考虑再次手术；7)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡；8)术后感染，包括切口感染，

4、肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血症，生命危险；9)术后原发疾病发展，导致肝功能衰竭等症状，生命危险；术后脾功能亢进、门脉高压等继续发展导致相应症状加重；1)术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；2)术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，切口疝等；3)术后肠粘连，肠梗阻，人工血管肠瘘，必要时需手术治疗；4)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞，导致生命危险；5)其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，

5、或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的

6、病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日