住院病历电脑书写模板

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1、河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：姓名：++++性别：+年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：婚姻：已婚宗教：+职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++关系：联系人地址：电话号码：病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物

2、中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发

3、现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。3河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输

4、血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。月经史：经（前）期：月日末次月经++月++日，绝经++年婚姻、生育史：未婚未育家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。○正常女性，□正常男性，●■精神病患者精神发育不全↗索引病例◐精神病诊断不详死亡3河

5、南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：体格检查：一般状况：意识清晰脉搏80次/分呼吸20次/分血压120／70mmHg体温36.5℃体位自如　病容无体重50kg身高175cm皮肤：色泽正常出血无皮疹或紫癜无瘢痕无水肿无浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部：头及面部外形正常毛发无脱失眼：角膜透明结膜　无充血及出血点　　　巩膜无黄染　　　　耳：外形正常　　耳道分泌无　　　乳突部肿痛无　鼻：外形正常鼻中隔居中阻塞无鼻衄及分泌物无副鼻窦压痛无齿：87654321

6、12345X78记录符号：缺齿X假齿+87654321

7、1234

8、5+78　8765+321│12345678假齿+唇：无紫绀齿龈无红肿、出血、溃疡、白斑咽：扁桃腺无肿大　咽后壁无红肿颈部：软硬度正常气官位置居中运动无受限颈静脉无怒张甲状腺无肿大胸部：外形正常　肋间隙未见增宽及狭窄乳房无肿胀肺部：呼吸运动正常叩诊音清语颤未及　胸膜摩擦感未及　呼吸音清干湿啰音未及胸膜摩擦音未及心脏：心率84／分心律齐心界无扩大心音有力杂音未及心包摩擦音未及腹部：外形正常腹壁静脉无曲张蠕动波无　若是女性是否怀孕无腹壁紧张度软包块无压痛及反跳痛无肝未及脾未及MURPHY征(-)肝脏：肝界不大肝区叩痛未及胆囊：未及脾脏：肋下未及肾脏：未及肠鸣音3

9、—5次/分肾区叩痛未及移动性浊音（－）肛门及生殖器：　未检脊柱、四肢、关节：外形正常　运动无受限压痛与叩痛无3河南煤炭卫生学校附属医院精神科住院病历（第次）姓名：性别：年龄：病区：床号：病案号：颅神经：嗅神经：嗅觉*：未检视神经：视力正常　　　视野*未检　　　　眼底*未检动眼、滑车、外展神经：眼球运动自如眼球震颤无眼球陷凸　无复视无瞳孔：大小：直径3mm位置:居中形状：等大等圆对光反应　直、间接对光反射正常调节与辐辏反应正常三叉神经：面部感觉正常对称角膜反射正常嚼肌肌力对称有力下颔偏斜无面神经：双侧额纹对称双侧鼻唇沟等深　面肌痉挛无皱额、闭眼、鼓腮、吹哨等动

10、作对称有力舌前2/3味觉*未检听神经：一般听力正常音