物理治疗评估记录表

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1、物理治疗评估记录表姓名：___________性别_____年龄______临床诊断___________运动功能：1、头控：俯卧位抬头（不能□瞬间□45度□45-90度□90度□）2、翻身：能□（俯卧→侧卧□俯卧→仰卧□仰卧→侧卧□仰卧→俯卧□）否□3、支撑：能□（肘支撑□双手支撑□单手支撑□）否□4、坐：能□（全前倾□半前倾□拱背坐□直腰坐□W坐位□）否□5、爬行：能□（腹爬□四点爬□高爬□）否□6、站立：能□（扶物站□独站□）否□7、跪：能□（双膝跪□单膝跪□交替半跪□）否□8、跪走：能□否□9、行走：能□（辅助□不辅助□）否□动作发展阶段：头颈控制□躯干控制□上肢控制□骨盆控制□下

2、肢控制□脑瘫分型：痉挛型□弛缓型□手足徐动型□共济失调型□混合型□肢体障碍部位：单瘫□截瘫□偏瘫□三肢瘫□四肢瘫□双瘫□双重偏瘫□肌张力检查：关节活动度（腘角___度足背屈角___度内收肌角___度跟耳角___度）肘过中（能□否□）肌张力（高□低□）辅具的使用：助行器□矫正鞋□足弓垫□站立架□是否伴有其他残疾：视力□智力□听力□言语□癫痫□主动活动能力：高□中□低□指令听从反应：好□差□主要问题训练计划认知反应：好□普通□差□异常姿势：拇指内收□膝反张□膝内翻□膝外翻□足内翻□足外翻□短期目标：长期目标：治疗人员：评估日期：