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时间:2019-10-23
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1、泸西县人民医院康复医学科脊髓损伤物理治疗评估表病人目前资料:患者姓名:性别:□男□女年龄:岁住院号:住址:职业:联系电话:□门诊/□床号:发病H期:物理治疗转介H期:*Jx诊断:手术日期与种类:临床摘要:主要抱怨(主诉问题):现病史:既往史:病患或家属之期待(目标):临床检查运动及感觉状况运动(0-5)右左感觉轻触针刺C5肘屈C2―S4-5右左右左C6腕伸2正常节段C7肘仲分数C8指屈1受损节段T1指外展分数L2戢屈0二丧失节段L3膝伸分数L4足踝背屈感觉等级运动等级L5趾伸紙椎机能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)运动总
2、分:感觉总分:疼痛或感觉情况请于下图相关位置川XX标示。疼痛:□在正常可接受范围内□异常如图:疼痛的性质:□麻木□刺痛□烧灼□放射痛□抽搐痛□感觉异常其他:_疼痛分数:VAS_/10疼痛状态:□晩上痛感觉:□刺射痛□胀痛□酸痛□电击痛□幻肢痛口在正常可接受范围内口异常如图:□早晨痛□集中□分散□经常□断续□偶尔(持续时间:□短□长)其他:关节活动及变形:直腿上捉(右/充:—,—足踝背屈(右/左)—_,__其它:肌张力:平衡:长坐:短坐:站立:自我照顾能力(FIM评分1.2.3.4.5.6.7)垫上活动:翻身仰卧至坐臀移(左右)翻向
3、趴姿坐至仰卧臀移(前斤)轮椅操作:制动安/拆扶手安/拆腿托推进:平地上斜坡及卜-斜坡舒缓压力前轮高举:平地转弯过栏行动走:坐至站立平地楼梯辅助器速度米/分钟步态肺功能:呼吸模式膈肌力量咳嗽能力:□丧失□柔□正常耐力:□差□—•般□好软组织状况:□压疮□溃疡□软组织柔韧性差□异位骨化□其他:心理状态:□焦虑□抑郁□其他:其他并发症:□尿路感染/结石□体位性低血压□深静脉血栓□二便控制障碍□痉挛□自主神经反射异常□性功能障碍□神经炎性膀胱:其他:物理治疗问题:治疗计划:物理治疗目标:1•短期目标:2.中期目标:3•长期目标:物理治疗师
4、签名:
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