脊髓损伤物理治疗评估表

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1、泸西县人民医院康复医学科脊髓损伤物理治疗评估表病人目前资料：患者姓名:性别：□男□女年龄：岁住院号：住址:职业:联系电话:□门诊/□床号:发病H期:物理治疗转介H期:*Jx诊断:手术日期与种类:临床摘要：主要抱怨（主诉问题）：现病史：既往史:病患或家属之期待（目标）:临床检查运动及感觉状况运动(0-5)右左感觉轻触针刺C5肘屈C2―S4-5右左右左C6腕伸2正常节段C7肘仲分数C8指屈1受损节段T1指外展分数L2戢屈0二丧失节段L3膝伸分数L4足踝背屈感觉等级运动等级L5趾伸紙椎机能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)运动总

2、分：感觉总分：疼痛或感觉情况请于下图相关位置川XX标示。疼痛：□在正常可接受范围内□异常如图:疼痛的性质：□麻木□刺痛□烧灼□放射痛□抽搐痛□感觉异常其他：_疼痛分数：VAS_/10疼痛状态：□晩上痛感觉:□刺射痛□胀痛□酸痛□电击痛□幻肢痛口在正常可接受范围内口异常如图:□早晨痛□集中□分散□经常□断续□偶尔（持续时间：□短□长）其他：关节活动及变形：直腿上捉（右/充:—,—足踝背屈（右/左）—_,__其它:肌张力：平衡：长坐:短坐:站立:自我照顾能力（FIM评分1.2.3.4.5.6.7）垫上活动：翻身仰卧至坐臀移（左右）翻向

3、趴姿坐至仰卧臀移（前斤）轮椅操作：制动安/拆扶手安/拆腿托推进：平地上斜坡及卜-斜坡舒缓压力前轮高举：平地转弯过栏行动走：坐至站立平地楼梯辅助器速度米/分钟步态肺功能：呼吸模式膈肌力量咳嗽能力:□丧失□柔□正常耐力：□差□—•般□好软组织状况：□压疮□溃疡□软组织柔韧性差□异位骨化□其他:心理状态：□焦虑□抑郁□其他：其他并发症：□尿路感染/结石□体位性低血压□深静脉血栓□二便控制障碍□痉挛□自主神经反射异常□性功能障碍□神经炎性膀胱:其他：物理治疗问题:治疗计划:物理治疗目标：1•短期目标：2.中期目标：3•长期目标：物理治疗师

4、签名: