骨科物理治疗部门评估表

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1、泸西县人民医院康复医学科骨科物理治疗部门评估表患者姓名:地址：性别：□男□女年龄：岁住院号:职业：联系电话：□门诊/□床号:发病日期:物理治疗转介日期:xlxxlxxlxVXKLX%2zkIx%2zkIxK1X%/xKlxKlxXAXKlxXAXkIxK1XKl^k!xJ"T^"卜"卜"卜"卜^

2、>^TJ^TJ・诊断：手术日期与种类:临床摘要：主要抱怨(主诉问题)：现病史:现在问题发生前之能力程度FI常生活能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类：)宅内行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类：)社区行走能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类

3、：)上下斜坡能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类：)上下楼梯能力:□独立完成□需要协助(□别人扶持□辅具种类：)病患或家属之期待(目标人注意事项与禁忌：□没有特殊注意事项与禁忌系统性疾病史：□装有心律节律器□心脏病□气喘□高血压□糖尿病□类风湿性关节炎□骨质疏松□皮肤病□其他：活动限制：□仅床边治疗□仅能轮椅活动□可以使用行走辅具行走□其他:承重限制：□完全不能承重□仅能些微承重(脚趾承重)□部分承重□鼓励承重□百分百承重装具限制：下床是否要穿装□不需要□需要一种类：其他项目:疼痛或感觉情况：请于下图相关位置用XX标示。疼痛：□在正常可接受范围内□异常如图：感

4、觉：□在正常可接受范围内口异常如图：疼痛的性质：□麻木□刺射痛□胀痛□刺痛□烧灼□酸痛□电击痛□放射痛□抽搐痛□幻肢痛□感觉异常其他：疼痛分数：VAS_/10疼痛状态：□晚上痛□早晨痛□集屮□分散□经常□断续□偶尔（持续吋间：□短□长）其他：临床理学检查：1.诊视（检查受伤部位附近是否有肿胀•变形.皮肤颜色改变等等情形）□在正常可接受范I韦I内□异常如下：□肿胀□皮肤色泽暗紫□伤口愈合差□关节变形:□疤痕：□溃疡□其他：2•触诊（检查是否有厌痛点、肌肉张力等等情形）□在止常可接受范I韦I内□异常如下：□压痛□软组织柔韧性差□异位骨化□其他：3•神经、肌腱有无受损：□无□有

5、4.患侧肢体长度与周径对比健侧肢体长度：□长cm□短cm对比健侧肢体周径：口粗cm□细cm5.关节活动能力（含主动被动生理运动以及关节附属运动）□在正常可接受范I韦I内□异常如下：□屈曲受限:□伸直受限:□旋转受限:□附属活动受限:6.肌力□在正常可接受范禺内□异常如下：口3级-5级:□0级-2级：7.特殊徒手检查：□抽屉试验□旋转试验□侧向应力试验□研磨试验□浮膑实验□摇摆实验□McMurraytiE□其他:注释（阳性）:8.功能性活动：□独立□需辅具进行ADL及IADL:□腋拐□其他：9.其他：主要问题:治疗计划:物理治疗目标：1•短期目标：1.中期目标：2.长期目标

6、：日期:物理治疗师签名: