骨科作业治疗评估表

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1、泸西县人民医院康复医学科编号：4.11.1.1【C】3.4骨科作业治疗评估表姓名：年龄：性别：床号：住院号：入院日期：手术时间：诊断：伤口类型：□整洁的□不整洁的愈合：□首度愈合□延迟了的首度愈合□第二度愈合□植皮□皮瓣尺寸及深度:疤痕颜色：□紫□红□粉红□苍白柔软度：□硬□结实□柔软深度：□升起□平坦水肿循环关节活动幅度：□紧□挛缩□变形肌肉力度：感觉/位置：1、起始测试痛楚/温度清楚/深压2、功能测试局部点接触分辨两点接触手功能：日常生活自理能力：2治疗问题:治疗计划:治疗目标:1.短期目标：_______________________________________

2、_______________________________________________________________________2.中期目标：__________________________________________________________________________________________________________________3.长期目标：___________________________________________________________________________________________

3、__________________治疗师签名：_____________日期：________________2