女性保守治疗分析

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1、女性保守治疗分析子宫切口妊娠是一种特殊类型的罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，csp的发生有明显的上升趋势。人们对csp认识的加深，诊断水平的提高，csp的治疗水平也得到了大幅提高。1资料与方法1.1一般资料我院2004年3月～2009年10月年共收治10例csp患者，其中，年龄20~39岁，平均26.8岁；孕2次5例，孕3次4例，孕5次1例；6例仅剖宫产1次，1例剖宫产、顺产各1次，3例剖宫产2次；剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中，6例为下腹部横切口，4例为下腹部竖切口；7例距上次剖宫产时间在3年以内，3例为3年以上；6例未避孕，2例避孕套避孕，2例上

2、环避孕。1.2临床表现8例患者停经32~61d，2例无明显停经史，均因阴道出血就诊；其中9例出血量少于平时月经量，1例多于月经量，均伴有头晕、乏力、晕厥；8例伴有下腹隐痛。1.3辅助检查尿hcg均为阳性，血β-hcg高于正常；阴道b超提示子宫下段切口处可见孕囊，大小在13~21mm。1.4诊断方法本组病例均经阴道b超诊断，符合1997年godin等[1]提出的csp的超声诊断标准。其中1例因阴道失血过多同时诊断为失血性休克。1.5治疗方法采用mtx进行保守治疗时，在治疗的第1、3、5、7天按照mtx50mg/m2给予静脉注射，第2、4、6、8天分别肌内注射5mg甲酸四氢叶酸钙解毒，8

3、d为1个疗程。若疗程结束但β-hcg下降不理想，7d后再行第2个疗程治疗。用天花粉保守治疗时，先取天花粉注射液0.025μg/0.05ml作皮内注射，观察20min。若皮试为阴性，再取0.045mg/0.9ml作肌内试探注射，观察2h，血压、心率等无异常不良反应者方可取天花粉注射液2.4mg分两点行宫颈注射，用药后注意观察生命体征及过敏反应，必要时用地塞米松减轻副作用。本组资料中单独用mtx方案治疗5例，单独用天花粉方案治疗3例，其中，2例经mtx单独化疗1个疗程后，血β-hcg无明显下降，改用天花粉治疗后血β-hcg快速下降；1例行b超下刮宫、双腔导尿管球囊压迫止血，术后12h复查

4、血β-hcg已降低近一半，但因阴道b超提示宫腔内子宫切口处有19mm×10mm不均质低回声，担心再次大出血，给予mtx化疗。2结果10例患者采用mtx或（和）天花粉进行药物保守治疗，均保留了子宫。9例患者1个月后随访β-hcg均降至正常水平，月经恢复正常，未发生药物不良反应，血生化、肝肾功能检查结果均正常，阴道b超检查提示宫腔无异常；1例天花粉治疗患者失访。3讨论3.1发病原因csp是剖宫产后少而危险的一种并发症，随着妊娠的进行，极有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至对患者生命造成威胁。目前，csp的确切病因尚不完全清楚。有研究认为可能是剖宫产术中子宫切口缝合不当，肌层对合

5、不佳；或因感染形成切口部位的微小裂隙。当再次妊娠时，胚胎植入小的裂隙内，从而使绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层。笔者在b超下偶见子宫切口处存在小的憩室，这提示剖宫产手术能够破坏切口前壁的完整性并形成裂隙，从而引起子宫切口妊娠几率增加。3.2诊断目前国内外对csp诊断，大多参照1997年godin等[1]首次根据剖宫产切口早期妊娠的b超影像提出的标准：①子宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。当csp发生时，一般在b超下均可见子宫峡部有孕囊，偶可见到胎心搏动，孕囊与膀胱间的子宫肌层存在缺陷，甚至可见到极薄的处于破裂前状态的子宫肌层[

6、2]。不同b超检查方法对于csp的诊断各有优势：阴道b超较为常用，图像较清晰，价格适中；彩超图像更清晰，并能了解孕囊周围的血流情况，有利于准确、及时地评估治疗的疗效，但价格较贵；腹部b超图像不如前两者清晰，但在膀胱充盈后更易于观察子宫与膀胱之间的关系，因此有报道[3]认为诊断子宫切口妊娠经腹部b超优于经阴道b超。然而b超下位于子宫切口部位的孕囊不一定都位于子宫前壁，也有可能是位于子宫后壁，甚至是宫腔内正常的妊娠在发生难免流产而降至子宫切口处。这表明，单纯b超诊断有一定的局限性。因此，有报道称mri诊断具有更大的优势，能清晰显示妊娠囊是否着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[4]。

7、本组资料中，10例csp患者均在子宫切口处可见孕囊及胚芽，其中1例可见胎心搏动。妊娠囊与膀胱间的肌壁层有不同程度的变薄，最薄1例仅有2mm；肌壁层越薄，越凸向膀胱。其中4例经彩超检查发现子宫前壁血流丰富，提示孕囊着床于子宫前壁。笔者认为，如果条件允许应对怀疑切口妊娠患者进行常规彩超检查，这将有助于csp的尽早明确诊断并进行后续治疗。3.3治疗目前对csp的治疗方法很多，如用mtx、米非司酮或天花粉等药物保守治疗（局部、全身、孕囊内）、超声引导下刮宫或宫腔镜