江苏省医疗器械经营企业开办申请表

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1、江苏省医疗器械经营企业开办申请表开办企业名称注册地址邮编电话经营地址邮编电话法定代表人姓名性别出生年月职称学历及专业从事医械专业年月负责人质检负责人联系人联系电话开办企业类别一类□二类□三类□拟经营品种（可附页）企业基本情况投资总额职工总数技术人员数企业场状况（m2）总面积营业面积仓储面积检验面积办公面积检验机构状况总人数技术人员数设区市药品监督管理局意见年月日（盖章）江苏省药品监督管理局意见年月日（盖章）证号苏药管械经营许（）号注：本表一式四份，用A4纸打印填报后与所附资料装订成册，并制软盘一张上报。江苏省医疗器械经营企业开办申请表（零售企业）开办企业名称注册地址邮编电

2、话经营地址邮编电话法定代表人姓名性别出生年月职称学历及专业从事医械专业年月负责人质检负责人联系人联系电话开办企业类别一类□二类□三类□隶属单位企业性质拟经营品种（可附页）企业基本情况专营□兼营□代理□其他（文字说明）投资总额职工总数技术人员数企业场状况（m2）总面积营业面积仓储面积检验面积办公面积检验机构状况总人数技术人员数省辖市药品监督管理局意见年月日（盖章）证号苏药管械经营（）号江苏省医疗器械经营企业许可证项目变更审批表申请企业医疗器械经营企业许可证号法定代表人联系电话邮政编码变更项目法定代表人□企业名称□企业负责人□品种超范围□注册地址□经营场地□变更前内容变更后内

3、容变更原因法定代表人签字：年月日省辖市药品监督管理局意见年月日江苏省药品监督管理局审查意见年月日江苏省药品监督管理局批准意见年月日注：（1）本表一式四份，用A4纸打印填报后与所附资料装订成册，并制软盘一张上报；（2）请在需要变更的项目后面打“√”。江苏省医疗器械企业许可证补办申请表补办企业名称补办企业原证号码法定代表人企业负责人经营地址联系人联系电话注册地址投资总额原经营内容《医疗器械经营企业许可证》丢失原因、何年何月何日在何报纸刊登遗失声明法定代表人签字：年月日省辖市药品监督管理局意见年月日江苏省药品监督管理局意见年月日注：本表一式四份，用A4纸打印填报后与所附资料及刊

4、登遗失的报纸装订成册。