新开办药品经营企业申请表一

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1、新开办药品经营企业申请表一*申请单位（人）（盖章）*企业负责人*企业负责人身份证号码*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日填表说明1.带＊项目为必填项目。2.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。3.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。5.申请人提交的材料和表格应当打印。6.内容填写应准确、完整，不得涂改。7.有选项的，请在□打“√”。受理单位：郴州市苏仙区食品药品监督管理局新开办药品经营企业申请审批表二拟办企业名称拟注册地址仓库地址法定

2、代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称职工人数药学技术人员（执业药师、药师等）姓名专业职称证书号身份证号拟经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□拟经营范围中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□营业场所情况经营使用面积仓库使用面积计算机管理系统计算机管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过计算机网络实现接受当地药品监管部门监管的条件是□否□设备设施仓储设备：验收养护设备：经营冷藏药品设备：其他设备：备注审查意见初审意见：签名：年月日签名：年月日审核意见：签名：年月日签名：年月日审批意见：签名：年月日签名：年月

3、日