开办医疗器械经营企业筹建申请表

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1、开办医疗器械经营企业筹建申请表（适用于体外诊断试剂批发企业）申请人（盖章或签字）：拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址拟冷库地址拟经营范围体外诊断试剂注册资金（元）法定代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量管理人学历专业职称从事检验相关质量管理工作年限执业药师学历专业职称办公用房情况办公场所面积是否为住宅用房仓库情况仓库总面积是否为住宅用房其中阴凉库面积冷库体积（立方）是否与药品、医疗器械经营、生产共用办公场所、仓库（含冷库）拟配置设施设备情况冷库是否配备自动监测、调控、显示、记录温度和自动报警的设备冷库是否配置备用制冷机组仓库是否配备备用发电机组或安装双路电路

2、是否配备符合诊断试剂经营管理全过程及质量控制有关要求的计算机管理信息系统联系人移动电话固定电话