有机房电梯监督检验自检报告

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1、曳引驱动电梯有机房施工自检报告使用单位名称：项目名称：出厂编号：施工单位名称：（签章）XXXXXXXXXXX编制说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号、二号修给单，TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单等法规，标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“√”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附

2、表或附图中记录。4、本自检报告无相关人员签名、未填写自检日期、未加盖自检专用章或公章无效。5、本报告由计算机打印输出，不得更改，涂改无效。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用管理责任单位和自检施工单位分别保存。7、本报告无使用责任管理单位、自检施工单位、制造单位加盖公章无效。电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：制造日期：额定载重量:kg额定速度:m/s层站门数：层站门开门方向：□中；□左；□右控制方式：□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制拖动方式：□交流调压调频调速；□交流调压调速；□其他曳引机型式：□无齿；

3、□有齿；□其他悬挂装置参数：1:1□2:1□3:1□4:1□施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修施工合同编号：施工单位：开工日期：年月日；竣工日期：年月日使用单位：该电梯施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单，GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号、二号修给单的规定和电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）年月日信息表设备品种型号制造单位名称产品编号制造日期施工单位名称施工单位许可证号施工类别填写安装或改造或移装救援编号使用登记证编号改造

4、、重大维修填写，其余填无安装地点使用单位名称使用单位设备编号使用单位联系人联系电话维保单位联系电话制动试验检验日期限速器校验日期设备技术参数额定载重量Kg额定速度m/s控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制;□其他______层站数层站门安全部件限速器型号出厂编号制造单位上行超速型号出厂编号制造单位缓冲器型号出厂编号制造单位安全钳型号出厂编号制造单位门锁型号出厂编号制造单位自检结论经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7001—2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳

5、引与强制驱动电梯》及一号、二号修改单和GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及一号、二号修给单的规定，达到电梯设计文件的要求，自检合格。检查人员：制造单位（盖章）年月日检查人员：施工单位（盖章）年月日电梯自检合格已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位（盖章）年月日（一）技术资料检查项目资料内容见证材料自检结果1.1制造资料A(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件

6、编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件编号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX上行超速保护型试证号:TX控制柜

7、型试证号：TX限速器调试证编号：(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图号：电气安全装置电路图号：(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书1.2安装资料A(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证姓名证书编号：(4)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章

8、或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求机房或机器设备间布置图号：井道布置图号：(5)施工过程记录，检