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石家庄市红十字会特困大病医疗救助申请表

石家庄市红十字会特困大病医疗救助申请表

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时间：2018-01-23

石家庄市红十字会特困大病医疗救助申请表_第1页
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1、石家庄市红十字会特困大病医疗救助申请表申请时间:年月日NO:患者姓名性别民族身份证号家庭住址电话号码患者病情简要情况发病时间、确诊为何病、现在何处住院与治疗、已花费治疗费用等情况。患者家庭成员或亲属姓名与患者关系年龄职业月收入健康状况联系电话申请救助理由申请人签字：医疗会员单位意见盖章审核人签字：负责人签字：年月日市红十字会意见盖章审核人签字：负责人签字：年月日另附：1户籍证明、身份证复印件；2村（居）委会和乡（镇）（街道办事处）出具的患者家庭经济状况证明；3疾病诊断证明；4、病历资料；5、医疗费用收据和报销单据；6、此表上报市红会一份。1

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