广西红十字会大病救助资助申请表

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1、广西红十字会大病救助资助申请表申请人近期生活照片申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：申请人手机号码：监护人手机号码：户籍所在地：广西市县（区）乡镇（街道）村（居委会）通讯地址:广西市县（区）乡镇（街道）村（居委会）邮编：申报日期：年月日申报须知1.广西红十字会大病救助资助申请表由广西红十字会印制并负责解释。2.广西红十字会大病救助资助对象为广西籍建档立卡贫困户的重大疾病患者。3.申请人申报资料由申请人本人或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。4.申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报区级红十字会审核，广西红十字会不直接受理个人提交资助

2、申请。5.广西红十字会相关部门负责申请人申请资料终审，合格资料存档待评审，不合格资料退回县级红十字会，由县级红十字会通知申请人重新办理或补齐资料后再申报。6.本申请表的递交并不代表一定能获得资助，申请资料一经递交不予退回。7.广西红十字会大病救助资助为一次性资助（定向捐助的除外），同一申请人获得一次资助后，广西红十字会将不再接受重复申请；救助标准为3000元/人，申请人一个自然年度内大病医疗自付费用总金额不能低于广西红十字会救助金额。8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，广西红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款。9.获得资助的申请人监护人有责任和义务

3、为各级红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人（监护人）签名：年月日申请人基本情况申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A．农业B．非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请资助理由申请人或其监护人签名：年月日申请人医疗情况简述1.申请人确诊为病的时间：年月日，确诊医院：，确诊病型；2.目前就治医院：；3.治疗效果：；4.治疗花费情况：；5.完成治疗还需要多少费用：；6.家庭经济情况：；7.申请人是

4、否有基本医疗保险？如有，具体报销情况如何？8.申请人是否有大病保险？如有，具体报销情况如何？9.是否得到政府部门的临时救助金或卫生计生部门的医疗救助金？如有，具体金额是多少？申请人所需提供的身份、病情诊断及治疗费用证明材料1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件。2.申请人是建档立卡贫困户的证明材料。3.申请人最新病情诊断证明原件、相关疾病检查报告和住院病案首页（加盖医院病案复印章；三份材料缺一不可）；申请人其他医学检查报告。4.申请人一个自然年度内（1月1日-12月31日）的治

5、疗费用结算清单，包含基本医疗保险、大病保险和自费报销等费用的证明材料；如获民政部门或卫生计生部门的临时救助金或医疗救助金，一并提交证明材料。5.每一年度的申请救助时限为下一年度的3月31日前。6.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。乡级民政部门(或社区)意见单位公章负责人签名联系电话年月日县（区/市）级红十字会初审意见单位公章负责人签名联系电话年月日地（市）级红十字会初审意见单位公章负责人签名联系电话年月日区级红十字会复审意见单位公章负责人签名联系电话年月日