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时间：2019-03-03
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1、农村大病医疗救助申请表（9）申请人（户主）姓名性别年龄家庭人口患病种类贴照片是否经过治疗恢复已自付医药费家庭详细住址联系方式或联系电话申请书申请人签名：年月日农村大病医疗救助调查记录（10）对象姓名性别民族家庭人口贴照片家庭详细住址患病种类建议救助类别家庭人口、经济状况、病情、医疗及救助情况：参加调查人员：新区民政局人员签名：街道办事处人员签名：村居委会人员签名：年月日对象姓名性别民族年龄家庭人口对象家庭详细住址患病病种救助类别需自付药费已自付药费救助次数累计救助金额本次拟救助金额评议主持人参评人数民主评议小组评议意见：成员签名：评议小组负责人签名：
2、年月日农村大病医疗救助对象民主测评表（11）注：救助对象类别A、B、C类农村大病医疗救助审批表（12）申请人姓名性别出生年月家庭人口照片患病种类医药费总额合作医疗报销金额自费医疗费总额申请人家庭成员情况姓名性别与申请人关系年龄身体状况收入情况备注审批程序及意见村委会评议意见负责人签字：村委会盖章年月日街道办事处审核意见民政办办事处负责负责人签字：人签字盖章：年月日新区民政局审批意见调查复核负责人人员签字：签字盖章：年月日
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