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时间：2018-12-13
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1、德城区特困人员大病医疗救助申请审批表申请人单位：申请人姓名：申请时间：德城区民政局监制德城区大病医疗救助申请表本人是镇（街）村民（社区居民），低保证号码是，由于本人患有大病，特申请大病医疗救助。申请人：年月日姓名性别民族家庭人口类别医疗证号身份证号村民（社区居民）委员会评议小组意见：负责人：（章）年月日镇街民政办公室意见：负责人：（章）年月日民政局调查人意见：负责人：（章）年月日申请书个人申请书粘贴处德城区大病医疗救助对象调查证明材料1、身份证复印件2、家庭人口户口本复印件3、低保证复印件4、诊断证明及合作医疗报销凭证№1请粘贴德城区大病医疗救助审
2、批表申请人姓名救助疾病家庭住址病情发生时间及治疗情况申请人签名：年月日村民（社区居民）委员会调查意见（签章）年月日镇街复核意见（签章）年月日区民政局审批意见（签章）年月日救助记录救助时间审批人救助疾病医疗费用合计大写：￥合作医疗报销金额大写：￥医疗保险报销金额大写：￥商业保险赔付金额大写：￥大病救助金额大写：￥备注救助时间审批人救助疾病医疗费用合计大写：￥合作医疗报销金额大写：￥商业保险赔付金额大写：￥大病救助金额大写：￥备注
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