1956年资料3 伤寒论泻下法的规律之体会

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2、而言，三者的主证的区别，照旧来解家的注释，应该是:　　这种三承气证的比较，在概念上还是难于掌握重点；从仲景书的整体观的诊疗规律来说，应该有进一步体认它的基本精神的必要。　　(1)大承气汤:伤寒论说:“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。“汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。……下之愈，宜大承气汤”。“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之(脉浮虚者，宜发汗)，下之，与大承气汤”。“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤”。“病人小便不利，大便乍

3、难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤”。“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”。“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”。“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。“腹满不减(减不足言)。当下之，宜大承气汤”。“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也:大承气汤主之”。阳明病，讝语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也(若能食者，但鞕耳)。宜大承气汤下之”。　　根据上列的经文，可以知道大承气汤主要的

4、脉证是“实大”，腹证是因有“内实”的积粪而满痛，其余兼见的各症，都必然围绕着这两个主证而出现。所以医宗金鑑说:“满者，腹脅满急肿胀，故用厚朴，以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实，以破气结；燥者，肠中燥屎乾结，故用芒硝，润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄，攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也”。大承气汤厚朴较小承气汤重三倍，枳实重五分之二，则腹?br>满急肿胀，均倍甚于小承气汤证的积秽和气壅的病情。　　(2)小承气汤:伤寒于大承气汤条曾说:“有潮热者，此外欲解，可攻里也”。又说:“潮热者，实也”。于小承气汤则说:“其热不潮

5、，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤；微和胃气，勿令大泄下”。“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕；鞕则谵语。小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服”。“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之，愈”。“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证；烦燥，心下鞕。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与(小)承气汤一升(若不大便六七日，小便少者，虽不受食:但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏)。须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤”。　　根据上列的经文，可以知道小承气汤证的大便鞕，乃是

6、“若能食者，但鞕耳”，和大承气汤证的“不能食”，或“不受食”而有“屎定硬”的那种宿积“燥屎”不同，故小承气汤不用芒硝以润燥软坚。因此它表现在腹证上的满急肿胀，也不如大承气汤证的壅实；即使是“腹大满不通”，亦无大承气汤证的拒痛之甚。而在脐腹上下左右的坚急硬满也要比较轻微。但是这种略轻于大承气汤的腹证的痞塞坚满，绝不是少阳病的胸?br>苦满，所以它不是柴胡证；也不是大柴胡证的心下鞕。因为它的腹证没有达到大承气汤证的强度，所以厚朴只用大承气汤的四分之一，枳实只用五分之三。其表现在脉证上的，不似大承气汤的实大；所以小承气汤的另一主证是“脉弱”于大承气汤证

7、。　　金匮腹满篇有厚朴三物汤，痰饮篇有厚朴大黄汤，药味俱同小承气，而分量颇异①。今以表式比列金匮厚朴类方于小承气汤方之下:　　甲、小承气汤的主征在这里还要明确一下:　　一、脉证——“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之(因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气者，勿更与之)。明日不大便，脉反微濇者，里虚也；为难治。不可更与承气汤”!　　二、腹证——“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎，可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满，不能食也”。误用大承气汤的攻下，致

8、变成重度的胀满(虚性的)。则在未攻之前，先行试服小承气汤的腹型必然不是很严重的胀满。　　乙、如果没有像大承气汤证的硬结宿滞的燥屎，而有如