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1、以哮喘临床控制为基础的哮喘管理——《哮喘管理和预防的全球策略》2006年修订版精选天津医科大学第二附属医院 韩忠支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公共健康的疾病。如果哮喘得不到很好控制,患者的日常生活将会受到很大影响,甚至危及生命。1993年,全球哮喘防治创议(GINA)委员会成立,并于1995年发表了美国国立心肺血液研究所和世界卫生组织工作报告——《哮喘管理和预防的全球策略》。该报告及相关文件对各国哮喘防治工作起到了积极作用。2006年,GINA执行委员会在原有指南基础上对《哮喘管理和预防的全球策略》进行了修订,强调根据哮喘临床控制而非哮喘病
2、情严重度分级进行哮喘管理。 哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制 2006年修订版《哮喘管理和预防的全球策略》(以下简称2006版《全球策略》)明确指出,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为: ●无(或≤2次/周)日间症状; ●无日常活动和运动受限; ●无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; ●无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗; ●肺功能正常或接近正常; ●无哮喘急性加重。 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式 2006版《全球策略》提出,所有哮喘
3、管理必须围绕哮喘临床控制这一新重点展开。起始及调整治疗本质上是以患者哮喘控制水平为基础的一个连续循环过程,主要环节见图1。 1.评估哮喘控制水平 GINA推荐采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法,即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制3个等级(表1)。这说明哮喘分级不仅应体现基础疾病严重程度,还应体现患者对治疗的反应。 一些经过验证的哮喘控制评估工具也可以用于鉴别不同水平哮喘的控制情况,如哮喘控制测试(ACT,图2)、哮喘控制问卷、哮喘治疗评估问卷以及哮喘控制评分系统。有些哮喘评估工具(如ACT)并不要求检测患者的肺功能。问卷不仅可
4、以用于临床研究,还可以在临床中用以评估患者的哮喘控制水平,尤其适合在基层医疗机构推广。有些问卷可在互联网或推广手册上找到,患者在就诊前或就诊期间即可完成哮喘控制水平评估,有助于改进哮喘控制的评估方法,并增进患者与专科医师的交流。 2.治疗以达到哮喘控制 2006版《全球策略》强调根据患者目前的哮喘控制水平确定相应治疗级别。5岁以上儿童、青少年及成年人的哮喘治疗方案被分为5个级别,反映了达到哮喘控制所需治疗级别的递增情况(图3)。在5个级别的治疗中,都应按需使用缓解药物。在选择控制治疗方案时,应该以达到哮喘控制为主要目的。具有重要里程碑意义的GOAL研究已证
5、实,吸入性糖皮质激素(ICS)与β2受体激动剂联合制剂(如舒利迭)是最有效的联合治疗药物,可以使更多哮喘患者在使用更低剂量ICS的情况下更快地达到哮喘临床控制。 3.监测以维持哮喘控制 如果现有治疗方案未能达到哮喘控制,则应升级治疗直至达到哮喘控制。当患者已经达到哮喘控制,临床医师必须对控制水平进行长期监测,在维持哮喘控制至少3个月后,可考虑降级治疗,并确定维持哮喘控制所需最低治疗级别。由此可降低医疗成本,并降低药物副作用。 GINA同时指出,哮喘是一种容易反复的慢性疾病,因此,一旦患者出现缓解药物使用次数增加(尤其在日间),或哮喘症状加重等病情恶化
6、的表现,或哮喘急性加重,则需要重新评估患者的哮喘控制水平,及时调整治疗方案,以重新达到并维持哮喘控制。 评估患者哮喘控制情况应由专科医师进行,但患者也可以利用有效的评估工具进行自身评估。患者一般在初诊后1~3个月内必须复诊,之后每3个月随访1次,如果出现哮喘急性加重,则必须在随后的2周至1个月内复诊。 哮喘管理及预防策略 GINA提出,目前的哮喘管理方案应包括5部分:建立医患合作关系,确定并减少危险因素暴露,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘急性加重,特殊类型哮喘(如妊娠、外科手术、鼻炎等相关哮喘)的管理。其中对哮喘控制水平的评估及相应治疗方案的
7、选择是2006版《全球策略》的重点。 此外,2006版《全球策略》再次强调了建立医患合作关系的重要性,指出若想达到哮喘有效管理,首先必须实现哮喘患者与专科医师间的良好沟通。这一合作关系的建立和加强要通过患者与专科医师讨论病情,对治疗目标达成共识来实现。ACT通过提供具体量化指标,在医生和患者之间形成共同探讨哮喘病情的平台,有利于改善医患交流。此外,医患双方还需要就哮喘的自我管理包括自我监测方案共同制定一项个体化书面计划,以提高患者对哮喘治疗及随访的依从性,并且疾病教育仍是医患交流的重要内容。 5岁以内哮喘患儿管理 2006版
