外国医师来京短期行医（学术交流）申请表

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1、外国医师来京短期行医（学术交流）申请表APPLICATIONFORMFORFOREIGNDOCTORSSHORT-TIMEWORKING（ACADEMICCOMMUNICATION）INBEIJING医师姓名性别SurNameSexGivenName护照号出生日期PassPortIDBirthDate国籍学位NationalityAcademicDegree身体状况HealthStatus国外工作单位FormerEmployerintheOriginalCountry拟在京行医单位PresentEmployerinBeijing地址Address电话Telephone联系人Con

2、tactperson国内推荐医师1国内推荐医师2NominatedbythenameofChinesedoctor拟在京行医时间DurationofStayinginBeijing行医类型WorkinType学术交流的内容（手术名称）Thecontentofacademiccommunication申请项目（请参照诊疗科目）ApplicationItem受委托单位法人签字并加盖公章Thesignatureofentrustedlegalpresentemployer55外国医师个人简历RESUMEOFFOREIGNDOCTOR何年何月何地何单位获得何学位学历TimePlaceAc

3、ademicDegreeRecordOfFormalSchooling何年何月至何何地何单位从事何工作工年何月TimePlaceProfession作简历RecordofWorking母语语NativeLanguage言汉语水平□不会□听□读□说□写能Chinese力聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称Theinterpreters,sname、LanguageabilityandthetitleLanguageofmedicalprofessionAbility55外国医师在京行医保证书我申请到医院工作，在京行医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫

4、生部及北京市卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。外国医师签字年月日GUARANTEEFORFOREIGNDOCTORPRACTISEMEDICINEINBEIJINGIapplyforworkinginhospital，I，IIpledgetoabidebythelawsandregulationsofChina，torespectthecustomsandhabitsofChina，tocarryouttheregulationsmadebytheMinistryofPublicHealthandtheadministrationdepartm

5、entofBeijingMunicipalHealthBureauandtoacceptthesupervisionandinspectionbythelocaladmistrationdepartment。SignatureYearMonthDate55邀请或聘用单位保证书我院聘用国家医师来院行医。我院保证：1、负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。2、负责控制医疗质量。3、接受卫生行政部门监督、检查。法人签字：单位公章：年月日55携带境外仪器、设备名称携带境外药品名称区卫生计生委审核意见初审意见：签名：年月日复审意见：签名：年月日审批意见：签名：年月日备注55填表说明1．本表

6、供申请外国医师来京短期行医注册（学术交流）使用。2．一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3．表首页中医师姓名、拟在京行医单位、行医类型中“学术交流的内容（手术名称）”必须用中英文填写，表中医师签字可用外文填写，其余用中文填写。4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5．学历应填写与申请类别相应的最高学历。6．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。7．填写栏目中“申请项目”时，参考《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。8．如填写内容较多，可另加附页。55