外国医师来京短期行医申请表

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1、外国医师来京短期行医申请表APPLICATIONFORMFORFOREIGNDOCTORSSHORT-TIMEWORKINGINBEIJING医师姓名Name性别Sex出生日期年月日BirthDateYearMonthDate学位国籍AcademicDegreeNationality身体状况HealthStatus国外工作单位FormerEmployerintheOriginalCountry在京行医单位：PresentEmployerintheBeijing地址：Address电话：Telephone联系人：ContactPerson国内推荐

2、医师：NominatedbythenameofChinesedoctor准备在京行医时间DurationofStayinginBeijing申请项目ApplicationItem受委托单位法人签字并加盖公章Thesignatureofentrustedlegalpresentemployer外国医师个人简历RESUMEOFFOREIGNDOCTOR学历RecordofFormalSchooling何年何月Time何地Place获得何学历AcademicDegree工作简历Recordofworking何年何月至何年何月Time何地Place何单

3、位从事何工作Profession语言能力LanguageAbility母语：NativeLanguage汉语：Chinese聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医疗技术职称Theinterpreters’sname,languageabilityandthetitleofmedicalprofession.外国医师在京行医保证书我申请到医院工作，在京行医期间，我保证遵守中国的法律法规，尊重中国的风俗习惯，执行卫生部及北京市卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。外国医师签字年月日GUARANTEEFORFOREIG

4、NDOCTORPRACTISEMEDICINEINBEIJINGIapplyforworkinginhospital,I’llpledgetoabidebythelawsandregulationsofChina,torespectthecustomsandhabitsofChina,tocarryouttheregulationsmadebytheMinistryofPublicHealthandtheadministrationdepartmentofBeijingMunicipalHealthBureauandacceptthesuper

5、visionandinspectionbythelocaladministrationdepartment.SignatureYearMonthDate邀请或聘用单位的保证书我院聘用国家医师来院行医。我院保证：1、负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。2、负责控制医疗质量。3、接受卫生行政部门监督、检查。法人签字：单位公章：年月日年月日携带境外医疗仪器、设备名称携带境外药品名称区县卫生局审核意见北京市中医管理局审核意见备注