创伤病人的输血

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创伤病人的输血 输血疗法目的改善血液动力学提高携带O2、CO2能力补充体内蛋白纠正凝血机制紊乱增加抗体 临床输血技术规范第一条:血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血. 现代输血提倡科学用血成分输血（需什么、补什么）合理用血符合输血指征不可以目的不明输血不可以一概用全血节约用血宁少输不多输宁不输不少输 输血疗法的进步输全血到输血液成份替代性输血到治疗性输血人源性制品到生物工程制品 成分输血的优点疗效好副作用小节约血液资源便于保存和运输 新鲜血[新鲜血]采血后3天至CPDorCPDA保存＜10天ACD保存＜5天[鲜血不鲜]只含红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原、50%Ⅴ、Ⅷ因子注：３天后螺旋体、巨细胞病毒才能死亡 全血的保存保存温度4±2˚C保存期　ＡＣＤ　　　２１天ＣＰＤ　　　２８天ＣＰＤＡ　　３５天註ＡＣＤ酸性枸橼酸葡萄糖保存液ＣＰＤ　枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖保存液ＣＰＤＡ含腺嘌呤的CPD±± 全血贮存期衰老变化红细胞数：↓，功能衰退（库血保存期：21-35天）血细胞复原率：3-8小时1/2恢复，24小时全部恢复（输入受血者体内24小时后要至少保留70%复原率）[全血不全]﹡白细胞1天后无﹡血小板3天后无﹡易变凝血因子Ⅴ、Ⅷ↓﹡PH、ATP、2，3-DPG↓ 医学水平及医学发展的标准之一成份输血占95%以上，全血输血仅占3-5%我国输血法目标成份输血70%全血输血30% 输血指征外科患者——＜100g/L内科患者——＜60~70g/L 输全血的适应证补充红细胞（携氧）+补充血浆（扩容）急性创伤大手术大量失血器官移植体外循环换血 手术及创伤输全血指征*急性大量血液丢失可能出现低血容量休克*存在持续活动出血，估计失血量超过自身血容量的30﹪（摘自输血技术规范） 内科患者输全血指征用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输血，…（摘自输血技术规范） 输全血不宜或禁忌症血容量正常的贫血心功能不全或心衰严重慢性贫血（尤其老人）只是凝血因子严重缺乏需预防免疫反应者：骨髓移植、再障、白血病 输血剂量1个单位全血可提高血红蛋白数值约10g/L或血球比积（Hct）0.03 大量输血标准：12小时之内输入血量≥受血者全身血量要求：1新鲜血应占50%（ACD保存者＜5天CPD保存者＜10天）2补充血小板：具体分析，最好＞50×109/L3补充凝血因子（尤其Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ缺乏）如FFP、冷沉淀或凝血酶原复合物等4应该加温者〈37oC，（最佳为32oC）1）快输≧5袋2）输血速度≧50ml/min3）儿童换血4）病人血中存在强冷凝集素（每袋库血从4oC升至37oC需消耗3升氧气！） 大量输血后病人自身血的残存率情　　况　　　　　　输　血　量１BV2BV3BV1.理想的输血　　３５％　　１４％　　５％２.临床上可能　３０％　　１０％　３－４％实行的输血３.致命性延误　１８％　　　３％　　０.４％的输血 大量输血后病人自身血的残存率注:1）理想的输血：失血和输血的时间和速度相同；２）临床上可能实行的输血：介于１和３之间的情况；３）致命延误的输血：失血到半个血容量后才施行与继续出血等量的输血 紧急输血未完成交叉配血前的输血简化程序顺序：1.静脉输液2.O型RH阴性红细胞通用供血者（or伴有AB型血浆）3.ABO同型血液4.交叉配合的血快速输入:100ml/min 成分输血 取代新鲜血的成分血病人需要选用的成分血存活的RBC最多（输血后24h）RCC，ACD保存5天以内CPDA保存10天以内血小板PC粒细胞GC不稳定的凝血因子（FⅧ，Ⅴ）FFP，CRYO需预防K+，NH3的升高者RCC体液免疫力免疫球蛋白（lgG，10~16g/dl）PC：浓缩血小板；GC：浓缩粒细胞；FFP：冰冻新鲜血浆；CRYO：冷沉淀；CPDA：枸橼酸钠、磷酸二氢钠、葡萄糖、腺嘌呤全血保存液 红细胞制剂400ml全血分得200ml红细胞含少量血浆（HCT≤80%）加一定比例保存液又称：浓缩红细胞（RCC）红细胞浓缩液压积红细胞少浆红细胞 红细胞制剂的制备密闭系统中分离去除血浆部分所余细胞成份红细胞存活（保存）条件相同于全血中红细胞ACD保存液有效期21天新鲜期5天CPDA保存液有效期35天新鲜期10天 避免增加循环血量导致心衰携氧能力＞全血输血反应少红细胞成份输血——优点 适应证严重贫血烧伤伴高血钾（库血血浆中钾高）癌症、恶液质充血性心衰老年人贫血肾衰者：（血浆蛋白会增加肾脏负荷）交换输血肝硬化患者消化道出血手术中等量失血＜60~70g/LHgb＜100g/L 禁忌证需扩容者，红细胞增加血粘度为促进伤口愈合为补充铁为补充营养为补充血小板或粒细胞 其他红细胞制剂（一）洗涤红细胞（W－RBC）浓缩红细胞生理盐水洗涤清除98%以上血浆92%血小板、白细胞保留原红细胞的70~80%24小时内输注适用输血过敏、发烧者及IgA缺乏的患者 其他红细胞制剂（二）少白细胞的红细胞（LP－ＲBC)方法：洗涤、离心、去白膜、冻融法、过滤法适应证：防止输血反应、同种异体免疫反应冻融去甘油红细胞(D－RBC)保存时间长用于稀有血型红细胞的保存 输血反应（一）质量有关发热反应（非溶血性）溶血反应变态反应过敏反应细菌污染数量有关（速度）循环超负荷出血倾向酸碱失衡代谢紊乱高钾血症低钙血症低体温微聚物↑肺微栓塞早期 输血反应（二）疾病传播晚期 输血反应的预防双人核对血单与血袋内容无误；血及袋质量好科室不得自行储血。取回后快用。禁震荡﹑勿加其它药物。输血前﹑后以NS冲洗管道（尤其供血者不是同一人时）输血先慢后快，再根据病情﹑年龄调速、 避免使用问题库血标签破损，字迹不清或者过期血袋有破损，漏血血液中有明显凝块血浆成乳糜状或暗灰色，或有明显气泡、絮状物、粗大颗粒红细胞层成紫红色或与血浆层界面不清或有溶血、 输血反应（疑及溶血﹑污染）的处理停止输血，保持静脉开通，报告上级医生积极抢救核对血单﹑血袋﹑配血记录重验血型（新旧血样），交叉配血，不规则抗体筛选观察受血者血浆的颜色（血标本加肝素、分离)测定受血者血液中胆红素及游离和Hgb含量（5-7h后可重复），测定血漿结和珠蛋白，直接抗人球蛋白及其抗体等抽取血袋血做细菌学检验（4°C，室温，37°C) 免疫反应与血球有关的反应与血浆有关的反应 与血球有关的免疫反应 急性溶血反应（上）原因免疫原因（血型不合）；非免疫原因（温度，低张液掺入，细菌污染）病理红细胞在血管内溶血，引起神经内分泌、补体和血凝系统激活表现急性肾功能不全、休克、DIC发热、寒战、胸痛、背痛、面红、恶心、呼吸困难、全身出血、少尿、无尿、低血压；麻醉术中出现伤面渗血、血压下降… 急性溶血反应（下）诊断1．复验交叉合血2．检验：⑴血样本（即刻及6小时后）游离血红蛋白、直接抗球蛋白、胆红素（含铁血黄素）⑵尿游离血红蛋白、含铁血黄素⑶容器涂片及培养（4°C22°C37°C）⒊排除其他原因（污染、加入药物、温度、血液病） 迟发溶血反应回忆反应初次反应 初次反应输入不配合红细胞引起同种免疫反应，机率为1-1.6﹪（Rh、Kell、Duffy、Kidd血型）受血者10天-2周后产生抗体与残存的红细胞反应引起溶血表现为无法解释的Hgb↓,胆红素↑诊断依据是阳性DAT或同种抗体存在 回忆反应病理输入不配合的红细胞引起记忆性免疫反应，1-5天后产生大量IgG同种免疫球蛋白，迅速溶血（主要在血管外）表现出现原因不明的发热、贫血、偶有黄疸。女性多（经产妇），有输血史。个别患者表现为急性HTR、DIC、肾衰乃至死亡危险如不认证，仍继续输不配合血，后果严重 与血球成分有关的其他免疫反应输血后紫癜(PL)罕见，女性多，输血后1周00迅速发生严重血小板减少，及出现全身紫癜。受血者体内血小板特异抗体阳性非心源性肺水肿(WC)（输血相关的ALI)白细胞聚集、滞留肺微循环。可能是白细胞与其凝集素反应或是补体（C3a,C5a）激活所至。凶险：寒战、发热、呼吸窘迫、发绀，甚至死亡移植物抗宿主病(LC)受体有严重免疫缺陷（低球蛋白血症，LC＜05×109/L,骨髓抑制)。输入有免疫力的淋巴细胞，类同移植物生存﹑繁殖而攻击宿主 与血浆成分有关的免疫反应 荨麻疹受者对输入血浆中IgE产生反应或与其中某一种可溶物有变应性。但与溶血无关表现局部红斑﹑荨麻疹﹑瘙痒是最常见的反应。处理暂停输血，给抗组织胺药物治疗。30分钟后不改善则停止输血。注意若伴发热﹑寒战需考虑溶血或细菌污染。 过敏反应机制受者体内有抗IgA抗体与输入血中的IgA或某种有限特异性IgA产生免疫反应，激活补体，导致血管活性物质释放表现迅速发病（输入仅数毫升）。咳嗽，喘鸣，呼吸困难，面红，恶心，腹绞痛，腹泻，神志不清，休克，甚至死亡。诊断免疫电泳，患者血中无IgA或有IgA抗体处理停止输血，静脉注射糖皮质激素，皮下注射1‰肾上腺素0.4ml；休克者1‰肾上腺素0.1ml+10mlNS静脉缓推；会厌水肿者行气管切开。 过敏反应的其他原因患者有抗Gm或IgG抗体患者或供血者血浆内有IgE抗体针对药物的抗体（如青霉素）原因不明 细菌污染（G-菌多见）原因主因无菌操作技术不严（涉及多环节）危险性与菌种、毒力、输入量及病人抵抗力有关表现休克（冷或热）、DIC；伴寒热、头胀、腰痛、腹痛、呼吸困难、发绀、吐泻等（输入10-20ml即可发病）处理停止输血；送检血样、细菌培养；抗休克、抗感染、防治DIC及肾衰预防重视无菌操作，不用有问题的库血、 谢谢