生儿病房医院感染控制及监测

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新生儿病房医院感染控制及监测兴国县人民医院院感科张甜2010年7月 概述新生儿病房建设与院感管理要点新生儿医院感染高危因素新生儿医院感染特点新生儿医院感染暴发的管理及防治对策新生儿病房医院感染监测 新生儿病房建设与院感管理要点2009年12月２５日卫生部印发《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《新生儿病房建设与管理指南》中要求：二级以上综合医院都应在儿科病房内设置新生儿病房，主要收治胎龄超过34周，体重1800克、病情相对稳定不需要重症监护治疗的新生儿。第八条:新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护室。第九条:无陪护病区每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病区应当一患一房，且净使用面积不低于12平方米。 新生儿病房建设与院感管理要点第十一条：新生儿病室每个病房内至少设置一套洗手设施及干手设施。病房内洗手设施及干手设施均应为非手触式。第二十一条：对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。第二十三条：新生儿病房应当严格限定探视时间和探视人员数，患传染病者不得入室探视。应严格限制非工作人员的进入，无陪护病区医疗区非卫生专业技术人员不得进入。 新生儿病房建设与院感管理要点第三十三条:新生儿病室空气要清新与流通，每日通风不少于2次，每次15—30分钟。有条件者可使用动态空气消毒器。新生儿病室工作人员上班时要衣帽整洁，换工作鞋、洗手，进入治疗室及进行各项操作时一律要求洗手、戴口罩，必要时戴帽子、护目镜、手套。未穿工作服不能随意在病房内走动。第三十五条：新生儿病室使用器械、器具及物品，应遵循以下原则：（一）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准（二）接触患者皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶等应每日更换清洗消毒。患儿奶嘴用后清水清洗再用高温或微波消毒。奶瓶统一在清洗间回收清洗并高压消毒。盛放奶瓶及奶嘴的容器应每日清洁灭菌。治疗室冰箱及奶制品存储箱定时清洁消毒。 新生儿病房建设与院感管理要点（三）早产儿暖箱的湿化液每日更换。（四）新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，每周至少更换一次。患儿出院后床单位要进行终末消毒。第三十六条：新生儿病室每日清洁拖地不少于2次，拖布专室专用，如疑似污染用含氯消毒剂擦拭。病室内窗台、床头桌、床单元、仪器表面、洗手池等物表每日清水擦拭2次。一桌一布，使用后清洗消毒晾干。第三十七条:医务人员在实施诊疗过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。患有感染性疾病工作人员应调离新生儿病室，防止交叉感染。第三十七条:发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌等）或传染病患者，要按传染病的有关规定实施单间隔离，专人护理，并采取相应消毒措施。同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。第三十九条：任何人在接触患儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液。每日各项操作先由早产儿开始,隔离患儿最后接受治疗。接触血体液等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。 新生儿医院感染高危因素自身免疫功能低下广谱抗生素交叉感染乳汁吸入低体重与早产儿、高危新生儿住院时间因素其它 新生儿医院感染高危因素自身免疫功能低下1、皮肤粘膜屏障功能差2、血清免疫球蛋白水平低下，新生儿血清免疫球蛋白主要来自于母体，自身合成的很少基本测不出。3.吞噬细胞吞噬功能低下 新生儿医院感染高危因素广谱抗生素新生儿病房尤其是NICU内的新生儿均为高危重症儿,常需使用抗生素，有研究报道新生儿病房抗生素的使用率达100%。由于广谱抗生素的大量使用，且疗程长、剂量大，从而极易造成正常菌群紊乱、耐药菌株增长、细菌变异、二重感染的发生,导致院内感染率发生的增加。 新生儿医院感染高危因素交叉感染1、侵入性操作增加2、医务人员操作不规范3、病房环境污染 新生儿医院感染高危因素乳汁吸入由于乳汁在吞咽时或在咽部排空时间延长，使乳汁被吸入呼吸道所致吸入肺部感染；也可是由于呕吐、溢乳或胃食道返流所致乳汁被吸入而致肺部感染。 新生儿医院感染高危因素低体重与早产儿、高危新生儿高危新生儿：指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。低体重儿：体重<2500g早产儿：28足周≤胎龄≤37足周母亲疾病史、母孕史、分娩史、新生儿 新生儿医院感染高危因素住院时间因素n医院感染的发生与住院时间长短有关，住院时间越长，医院感染的发生率越高n住院10天以上的新生儿感染率甚至可以达到20%以上。n降低平均住院日可降低医院感染率。 新生儿医院感染高危因素其它病房布局不合理，面积较小，床位多，病人的密度高，流动人员较多等，也增加了新生儿院内感染的机会。 新生儿医院感染特点新生儿医院感染暴发事件回顾一、2009年3月17日到19日，天津市蓟县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件。有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。经调查：该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。 新生儿医院感染特点二、2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 新生儿医院感染特点 新生儿医院感染特点医院感染的概念指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染。无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后发生的感染即医院内感染。新生儿医院感染的概念在母亲分娩时获得的感染（母亲处获得性感染）或进入婴儿室后获得的感染（医院内获得性感染）。 新生儿院内感染特点病原学的变迁近年来的研究资料表明，新生儿感染的病原菌有较大的变异，以下病原明显增加n鼠伤寒沙门氏菌n条件致病菌如阴沟肠杆菌，铜绿色假单胞菌n真菌n病毒n柯萨奇病毒、鼠伤寒沙门氏菌、合胞病毒等引起新生儿爆发流行值得重视。 新生儿院内感染特点1、部位：新生儿院内感染的常见部位为皮肤、口腔、呼吸道、消化道、血液。2、病原体的常见种类（1）细菌感染：革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌如表皮葡萄球菌病是最常见的院内感染细菌，革兰阴性杆菌中假单胞菌属是院内感染的常见细菌。此外，肠球菌原菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌也是院内感染的常见细菌。（2）真菌感染：霉菌是引起NICU院内感染的第三种常见病菌，病死率约为20%-40%.。侵袭性霉菌感染已成为极低出生体重儿院内感染的主要原因。（3）病毒感染 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策原则：1、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌操作及手卫生要求。2、新生儿用品做到一用一消毒或灭菌，尽量一次性使用。3、对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。4、做好新生儿床单位的日常和终末消毒。5、开展新生儿病房的NI监测。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策标准操作规程n环境n父母亲n医务人员n清洁n洗手和喷手n限制工作人员接触n设备分开n口罩n限制实习生n报告腹泻和稀n洗手和喷手n每日换新衣服便n用肥皂和水做n仅接触自己的表面清洁小孩n用95%乙醇擦n发放小宣传册拭表面n限制探视 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策1、合理的病房布局新生儿病房应相对独立，布局合理。并有针对新生儿NI特点的相关制度与措施。新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手和更衣。每张床位面积不少于3M2，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策2、规范医疗行为，执行无菌技术及消毒隔离措施（1）空气的消毒:NICU属医院二类环境，卫生标准菌落数200cfu/m3,无致病菌生长。可以采用层流洁净技术，自然通风或排气扇换气及空气消毒机消毒。地面、床头柜、工作台每天清洁，定期监测清洁消毒效果。预防环境污染：清洁用具如拖布、抹布等，必须分区使用。物体表面清洁时禁止一桶水一抹布的清洁方式。对于工作区域物体表面：每日用含氯消毒液擦拭，如电话机、电脑键盘等可用酒精。要求：病室洁净、通风、窗明门净、四壁无尘、地面无污 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（2）个人卫生处置行为：凡是进入新生儿室的人员一律要洗手、更衣、换鞋，非本室工作人员不得随意进入。特别强调手卫生，定期做手细菌培养，标准菌落数≤5cfu/cm2，无致病菌生长。规范工作人员穿着n应穿柔软、清洁或经消毒的工作服。n工作衣的污染问题：应每日更换工作衣，工作服一经污染，必须马上更换。n长的白大衣更易污染，新生儿室的工作衣应分短上衣和长裤比较合适。(最好是短袖)n入室前，应换穿专用鞋。n做护理、操作时必须带口罩。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（3）管理好病区的物品：新生儿被服、小毛巾消毒后才可使用，并每天更换；新生儿的听诊器等诊疗用具、喂奶用具和沐浴用具均一人一用及时消毒。新生儿使用的恒温箱、蓝光箱、复苏器具、呼吸机管、新生儿红外线抢救台等要定期清洁消毒。新生儿出院后所用过的物品及床单全部更换并作终末消毒。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（４）配奶间管理：入配奶间须洗净双手，系围裙，戴袖套及口罩，配奶前须再次洗手，再进行配奶。清洁卫生工具专用，冰箱、消毒柜保持清洁。奶具应一用一换一灭菌，配制的牛奶应现配现用。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（5）暖箱的消毒温箱使用前做好清洁消毒工作，操作前洗手。使用期间应每天用清水将暖箱内外擦拭，若遇奶迹、葡萄糖液等沾污应随时将污迹擦去，每周更换暖箱1次以便清洁及终末消毒、并用紫外线照射。保持暖箱内清洁，尽量减少放入暖箱内的物品。床单有污染及时换，7d至少更换1次。过大的湿度有利于细菌生长，因此南方使用的保温箱是不必加水的，可对注水口进行封闭。要定期细菌培养，以检查清洁消毒的质量。如培养出致病菌应将温箱搬出病房彻底消毒，防止交叉感染。湿化器水箱用水每天更换次，以免细菌滋生。机箱下面的空气净化垫应每月定期清洗，若已破损则须更换。患儿出箱后，温箱应进行终末清洁消毒处理。 暖箱的管理保温箱消毒隔离措施落到实处 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（６）呼吸机消毒n使用呼吸机引起医院感染是较普遍的问题。n常见的感染源有吸引管、吸引用容器、气管内导管、喉镜、加湿器等。n应注意每周1-2次更换呼吸机管道并做好消毒，尽量由供应室清洗消毒，消毒后的管道有效期7d。n每天更换加湿器内的灭菌蒸馏水；使用一次性气管内导管和吸引管并保证无菌；呼吸机管道、接口部位、蒸馏水定期做细菌学检测；严格执行无菌操作。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策使用呼吸机超过7d者，院内感染率几乎是100％。因此，应采取以下措施：n减少呼吸机使用天数，及时撤机。一般争取在3d内撤机，少数早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）患儿亦控制在7d内。n病情允许的情况下采用半卧位或头高位。n吸痰时使用一次性吸痰管，加强翻身、拍背。尽量减少吸痰的次数。加强口腔护理，每次吸痰操作前洗手。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（７）加强护理，在常规护理的基础上,注重脐部、眼睛、口腔和呼吸道的护理。①口腔：每日用生理盐水清洁口腔2次。②皮肤：病情允许情况下每日淋浴1次，并采用爽身粉扑皮肤皱折处，预防感染。③脐部：脐带未脱落前，每天浴后脐部残端用：3%双氧水擦洗－安尔碘消毒，并注意保持脐部的干燥。④眼睛：保持清洁,如有分泌物,用生理盐水棉球自内眦向外轻轻拭净,再用0.25%氯霉素眼水滴眼或用四环素眼膏涂眼,每日2次。④呼吸道：抬高患儿头肩部，并取侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道，经常清洁鼻腔,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（８）工作人员的管理下列情况不适合或暂停在新生儿室工作：急性呼吸道感染、结核病、发热、胃肠炎、开放性或引流性皮肤病变、庖疹病毒感染、健康带菌（痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门氏菌、等）者。医务人员尤其刚参加工作或新调入新生儿室的应定期体检。工作人员的职业保护，实行标准预防： 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（９）加强工作人员手卫生意识每个病室设洗手设施（流动水、洗手液、干手物品）。每张病床设手消毒设施（快速手消毒剂）。多强调手污染造成的危害，互相监督。特别应加强清洁人员的手卫生知识。正确选用和使用洗手方法和手消毒方法。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策（１０）限制人员流动n允许进入新生儿室的只限与医疗和护理直接有关的人员n上级查房时也要注意控制跟随人数。n一般不允许家长探望，探视新生儿应隔窗进行，或通过电话询问有关情况。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策3、合理使用抗生素抗菌药物的滥用是引起院内感染最主要的危险因素之一，使用抗生素时要注意:严格控制预防性抗生素的使用，对合并感染者,宜选用高效低毒的抗生素,避免长期使用广谱抗生素而发生二重感染。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策4、提高新生儿机体的抵抗力加强营养补充免疫球蛋白 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策5、加强健康宣教，尤其母婴同室应进行健康宣教，n适当控制探视人员，限制有传染性疾病者探视，接触婴儿前洗手。n尽早母乳喂养，让新生儿得到营养丰富的初乳，增加免疫功能。n指导母亲的婴儿护理方法和一般消毒知识，增加母亲抗感染意识。 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策n母婴同室后新生儿医院内感染的发生率较同室前下降10%左右。原因为：n促进了母乳喂养，初乳中含丰富的分泌型IgA，使新生儿消化道和呼吸道黏膜免受微生物的侵袭。n减少了奶瓶奶头的使用，专人更换尿布和护理，降低了交叉感染的机会，使上感、脓庖疹、肺炎、腹泻、结膜炎等疾病明显下降。n新生儿得到了医护人员和母亲的双重监护，一旦患病能及时发现，及时诊治或隔离。 新生儿病房医院感染监测1、科室出现医院感染散发病例时，科室医生填写院感病例登记表，由感染管理科收集并统计。2、当科室出现3例或以上的可疑同种或同源感染病例，在24小时内报告医院感染管理科（新生儿发现2例6小时内上报）。感染管理科立即实地调查，分析是否存在流行或暴发。并向分管院长汇报，同时组织有关专家进行会诊，查找引起感染的因素，制定并落实控制措施。 新生儿病房医院感染监测3、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（4）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（5）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 新生儿病房医院感染监测从1022例医院感染爆发分析：由细菌引起752例，病毒201例，真菌60例，原虫9例。爆发中常见的病原体种属：金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，克雷白杆菌，粘质沙雷氏菌，乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，嗜肺军团菌，阴沟肠杆菌，大肠杆菌，鲍氏不动杆菌，甲型肝炎病毒，洋葱伯克霍尔德菌（洋葱假单胞菌），结核分枝杆菌，白色念珠菌。77%金黄色葡萄球菌感染爆发是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的，49.3%克雷伯肺炎和37.5%的鲍氏不动杆菌肺炎和66.7%的结核杆菌肺炎爆发是由耐药株引起的。 新生儿病房医院感染监测传播途径：血液感染是最常见的感染类型(37.0%),其次为消化道感染(28.5%)和肺炎(22.9%)。最常见的感染源是病人(25.7%),其次是医疗设备或装置(11.9%)、环境(11.6%)和工作人员(10.9%)，还有37%爆发无法查明感染源。28.3%的爆发中传播途径尚不明确，通过接触传播的有45.3%，侵入性诊疗传播16.1%,空气传播15.0%。 新生儿病房医院感染监测爆发控制措施：大多数爆发采用多种控制措施(平均2.8种控制措施)，114例爆发没有采取控制措施，5例爆发在没有采取措施前已经停止，11.4%的爆发中当局决定关闭病房控制爆发。 新生儿病房医院感染监测控制暴发采取的措施例数(%)病人筛查、监测552(54.0)医护人员筛查、监测388(38.0)隔离、比较329(32.2)洗手、手消毒312(30.5)消毒、灭菌247(24.2)更改抗生素治疗269(26.3)改进医疗护理、设备236(23.1)限制工作量57(5.6)免疫接种47(4.6)关闭受影响的场所117(11.4) 新生儿院内感染暴发的管理及防治对策发生暴发时可以利用的控制手段n手卫生n环境清洁与消毒n有效通风n适当隔离n分组护理与医疗n及时明确感染诊断、病原、传播途径n教育与培训（医患双方）n结果监测和过程监测n关闭病房 新生儿病房医院感染监测新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。E.2监测对象新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。E.3监测内容E.3.1基本资料住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分≤1000g,1001g～1500g,1501g～2500g,＞2500g四组。以下体重均指出生体重）。E.3.2医院感染情况感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。E.3.3新生儿日志按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。 新生儿病房医院感染监测E.4监测方法E.4.1采用主动监测，由专职人员监测与临床医务人员报告相结合。E.4.2新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。E.4.3填写新生儿病房日志（表E.1）和月报表（表E.2）。 他们我的们未的来手在中