起搏器心电图及分析ppt课件

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起搏器心电图及分析 内容基本概念起搏心电图（四种工作方式）特殊功能起搏心电图常见故障分析 一、起搏器基本概念 脉冲发生器电极导线起搏系统人体组织 电池为发送电脉冲提供能源电路控制起搏器工作的脉冲发生器：电路电池 脉冲发生器类型 脉冲发生器的历史 将电脉冲从脉冲发生器传到心脏感知心脏除极电极导线 植入途径经静脉导线：被动固定，主动固定心外膜导线极性单极双极导线的类型 经静脉导线有不同的固定装置ActivefixationScrew-inleadPassivefixationTinedtipPassivefixationFinnedtip 被动固定电极被动固定：叉齿卡在心脏的肌小梁间 主动固定电极主动固定可使导线放置于心腔内的任何位置 心外膜导线 BipolarUnipolar 单极导线单极导线比双极导线的直径小单极导线在心电图上的脉冲信号较大Innercoil(Cathode)OuterInsulation 电荷从电极顶端电极（阴极）流出刺激心脏通过体液和组织返回到脉冲发生器（阳极）单极起搏系统阴极阳极-+单极起搏系统只有阴极位于心脏内，在这个系统中： 双极导线双极导线不易过度感知非心脏信号（肌电位和电磁干扰）同轴导线设计外绝缘层外层导丝(阳极)内绝缘层内层导丝(阴极) 阳极电荷通过导线末的顶端电极流出刺激心脏返回到环形电极环极距离在1cm左右双极起搏系统中阳极和阴极都在心脏内，这个系统：阴极双极起搏系统 二、起搏心电图（四种工作方式） 心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AV心房起搏，心室起搏(Ap-Vp：DDI)DDD起搏的四种工作形式（1）AA 心房起搏心室感知心房起搏心室感知心房起搏，心室感知(Ap-Vs：AAI工作)DDD起搏的四种工作形式（2）AAAV 心房感知，心室起搏(As-Vp：VAT工作)心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDD起搏的四种工作形式（3）sAVAA 心房感知心室感知心房感知心室感知心房感知，心室感知(As-Vs：ODO)DDD起搏的四种工作形式（4）AVAA 三、特殊功能起搏心电图 心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm1.滞后频率在感知自身搏动后,起搏频率可降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm 3正常起搏功能正常感知功能正常滞后功能ModeVVIBaseRate70bpmHysteresis50bpm滞后频率 心房感知心室起搏心房感知心室起搏低限频率间期{高限跟踪频率极限2.高限跟踪频率SAVSAVVAVA心室跟踪心房事件所能达到的最大频率 高限频率行为文氏现象2：1阻滞 PVARP文氏现象高限跟踪频率ASASAR心房起搏心室起搏心室起搏心室起搏TARPSAVPAVPVARPSAVPVARPP波阻滞当窦性节律超过高限跟踪频率时，SAV会自动延长，以确保心室频率不会超过高限频率TARPTARPPP间期 当窦性节律进一步增快时，两个P波中有一个都会进入心房不应期，不能触发心室激动，房室按照2:1下传AR:P波阻滞ASAS心室起搏心室起搏ARARAVPVARPAVPVARPTARPTARP2:1阻滞 文氏现象与2:1阻滞当窦性节律超过高限跟踪频率时If高限跟踪频率间期>心房总不应期，首先表现文氏现象行为If高限跟踪频率间期<心房总不应期，将发生2:1阻滞 3.频率适应性房室间期随着心房率的增快而缩短AV间期更符合生理使心房感知窗延长 频率适应性房室间期频率(ppm)开始心率终止心率2402202001801601401201008060402005080100150180设定的PAV设定的SAV频率适应性PAV频率适应性SAV最小PAV最小SAV房室间期(ms) 4.交叉感知与心室安全起搏交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺激，它会导致脉冲发放抑制 心室安全起搏在心房起搏事件后，会触发一个心室空白期，空白期之后开始一个30-40ms心室安全起搏窗口。如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，起搏器就会在110ms发放一个起搏脉冲，提早激动心室。心室安全起搏窗口心室空白期AV间期150ms110ms PVARP心室安全起搏AVPVARPPVARPAV110ms心室感知心室起搏心室起搏心房起搏心房起搏心房起搏150ms心室起搏 心室安全起搏DDD60/120 BaseRate60ppmMTR120ppmAVD200msPVARP250msECG#8正常心房、心室夺获心房、心室感知未知交界区搏动引起心室安全起搏心室安全起搏 5.自动模式转换当发作快速房性心律失常时，会出现快速的心室起搏 自动模式转换当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪模式(DDDR,DDD)转换到DDIR（非跟踪模式） 6.PMT的预防——室性早搏反应起搏器介导的心动过速是一种折返心律，由起搏器前传，房室结逆传。发生的前提是房室失同步，常见诱因：室性早搏心房无夺获心房感知不良 BaseRate60ppmMTR120ppmAV200msPV150msMin.PV88msPVARP250msECG#24正常心房感知、夺获正常心室夺获室早诱发PMT室性早搏诱发的PMT PMT的预防——室性早搏反应室早后，起搏器将自动延长PVARPAVPVARPPVARP室性早搏逆PAVPVARP BaseRate60ppmMTR120ppmAV200msPV150msMin.PV88msPVARP250msECG#26正常心房夺获正常心室夺获、感知PVC后逆传P波落在PVARP 室性早搏反应 针对血管迷走性晕厥等心率骤降超过低限频率的加速起搏7.频率骤降反应 8.频率应答DDDRVVIR运动或发烧等机体耗氧量增加时，超过低限频率起搏>60BPM睡眠时则可以低于低限频率起搏<60BPM DDDR方式散步睡眠 VVIR方式活动量由小增大 四、起搏器常见功能故障 起搏器常见故障感知故障（感知不足/过度）起搏故障（完全/部分不起搏） 1.感知故障感知不足：起搏器对于不应期之外的自身心电信号不能确切的感知。感知过度：起搏器对不应被感知的信号进行感知 起搏器感知功能较好的心内信号幅度和频谱起搏器和电极导线的阻抗起搏器的感知阈值 感知不足常见的原因感知灵敏度设置不够灵敏自身心电信号太小电极导线故障：电极微脱位、电极移位、电极断裂和绝缘层破裂 感知不足——感知灵敏度设置过高IAVB+SSS患者植入起搏器后出现的感知不良Case1 感知不足——感知灵敏度设置过高Case1 心室感知不足心室感知不足心室感知不足Case2 BaseRate60ppmMTR120ppmAVD200msPVARP250msECG#6正常心房夺获正常心室夺获正常心房、心室感知心房融合波心房融合波 BaseRate60ppmMTR120ppmAVD200msPVARP250msECG#7正常心房、心室夺获正常心室感知心房感知未知心室融合波心室融合波 BaseRate60ppmMTR120ppmAVD200msPVARP250msECG#13正常心房感知、夺获正常心室感知、夺获心室融合波（1跳）心室融合波 过度感知过度感知为起搏器对不应被感知的信号进行感知。心房过度感知会造成不适当心室起搏，甚至错误的AMS；心室过度感知会造成起搏脉冲发放延迟 感知过度常见原因感知灵敏度程控不适当电极绝缘层破裂电极移位电磁干扰肌电干扰 感知过度患者XXX，因IIIºAVB植入起搏器。术后3个月复查，患者诉活动右上肢时出现头晕、黑蒙等不适。起搏器参数如下：-起搏频率：60ppm-起搏输出：3.5V/0.4ms-心室感知灵敏度：2.0mV测试导线参数如下：-起搏阈值：0.75V/0.4ms-感知阈值：10.0mV-阻抗：745ΩCase3 肌电干扰引起起搏器感知障碍 过度感知——感知肌电位将心室感知灵敏度由2.0mV程控为8.0mV后，再次活动右上肢？？？ 感知过度患者XXX，因IIIºAVB植入VDD起搏器。因起搏器电磁耗竭，更换时将起搏器升级为DDD起搏器。更换术后患者因心悸就诊。Case4 感知过度T波过度感知？？？Case4 感知过度VDD参数：-Asensitivity:0.3/BipoleDDD参数：-Asensitivity:0.5/UnipoleCase5 感知过度——对策调整感知灵敏度（增加感知灵敏度数值）调整感知不应期（延长感知不应期）调整感知极性（程控双极感知）纠正起搏导线故障 2.起搏故障起搏故障表现为起搏脉冲部分不能或完全不能夺获心脏 起搏故障常见的原因电极导线：电极脱位、导线断裂或绝缘层破裂心内膜组织学变化：起搏阈值升高，自身或药物电池：电池耗竭 心室电极移位导致心室起搏无效VVI起搏方式 BaseRate60ppmMTR120ppmAVD200msPVARP250msECG#10功能性心房失夺获（1跳）正常心室夺获心房感知不足心室感知未知 起搏故障患者XXX，因“SSS”植入AAI起搏器，术后将起搏频率定为60ppm患者因乏力、头晕、自扪脉搏仅45ppm就诊Case6 心房起搏故障1000ms1000ms1000ms1000msAAI60ppm3.5V/1.0ms不起搏Case7 起搏故障IIIºAVB患者植入双腔起搏器后5年，因反复黑蒙，晕厥2次再次就诊Case8 Case8 Case8 起搏故障——对策调整起搏电压输出在患者心律和心率许可的情况下酌情关闭不起搏的心腔，减少对起搏器脉冲发放的干扰纠正电极故障