起搏器心电图分析

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1、起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌　2005-9-2713:22:42点击：666次发表评论     起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。　一、基本知识　　（一）起搏信号　　特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压

2、.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。图1单极与双极起搏脉冲信号　　A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏　　　　（二）起搏波群　　心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。　　1．心房起搏　

3、　心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。　　高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。　　低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联

4、直立。　　2．心室起搏　　心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。起搏的QRS波群宽大畸形(＞0.12s)，T波方向与QRS主波相反。有时，T波比QRS波群明显，可用于判断起搏是否夺获心室。起搏的QRS波群的形态取决于心室起搏的部位。　　（1）.右室心尖部起搏　　在体表心电图上都产生左束支阻滞(LBBB)及额面心电轴显著左偏(LAD)的QRS-T波群，即左束支阻滞左前分支阻滞，电轴常在-30°～-90°之间（图2）。但胸壁导联的QRS波群形态有两种：第一种是V5、V6呈宽阔而向上的波为主；第二种是V5、V6的宽阔

5、QRS以S波为主。　　（2）．右室其它部位起搏如果植入的导线顶端(远端电极)在右室流入道(三尖瓣水平)或流出道，则起搏的QRS虽也呈LBBB型，但额面心电轴正常甚或右偏。右室流出道起搏时，心电图II、III、aVF导联的QRS波形呈单相高幅R波。　　（3）．左心室起搏左心室起搏的QRS形态呈RBBB型，QRS时限通常大于0.12s，V1呈rsR型，V5呈RS型。目前，左心室起搏作为双心室起搏的一部分用于治疗伴左束支阻滞的充血性心力衰竭。 图2右室心尖部起搏心电图 　　　（三）融合波　　由于植入起搏器的患者常常有自身心律，而自身心律可

6、以与起搏节律发生干扰，可以产生心脏除极的融合波和假性融合波。　　当心肌的一部分被自身节律控制，另一部分被起搏节律所激动时，便形成了融合波，又称真性融合波。这种融合是心肌的两个激动在时间上和空间上的融合，以室性融合波多见（图3）。真性融合波的形态介于自身的QRS波和起搏的QRS波之间，可有多种形态。　　当起搏脉冲发放较延迟时，由于电极周围的心肌已经除极，紧接着迟到的起搏脉冲就会落入电极周围心肌组织的有效不应期内，成为无效起搏，但在心电图上只是起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合，所以称为假性融合。(图3)。二、常见起搏模式心

7、电图特点　　（一）单腔起搏器的心电图特点　　　1.单腔按需型起搏器　　目前临床上常用的单腔按需型起搏器可分为AAI起搏器（图4B）和VVI起搏器（图4A）。大多数厂家生产的单腔起搏器既可以用于心房，也可以用于心室，又称为SSI起搏器。单腔按需型起搏器除了具有起搏功能外，还有感知功能。AAI/VVI在感知到心电信号后可以抑制起搏脉冲的发放。　　（1）基础起搏间期基础起搏间期是指起搏器以按需模式工作时，连续两个起搏信号之间的时距（图5）。　　（2）逸搏间期逸搏间期是指起搏信号与前一个自身心律之间的时距，可通过测量自身QRS波的起始部到下

8、一个相邻的起搏信号之间的时限获得（图5）。　　　　理论上，基础起搏间期应等于逸搏间期。但在实际的起搏心电图上，逸搏间期略长于自动起搏间期，这是因为起搏器的感知并非在QRS波的起始部。另一个因素是，激动到达感知电极所在部位的心肌需要一定