湖北省进口涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表

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1、湖北省进口涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表申请单位申请日期湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容一应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的企业，将不予以受理。5、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及规范。产品名称中文英文产品类别产品规格或型号生产企业中文英文地址生产国（地区）申请单位名称地址联系电话联系人传真邮编在华责任单位名称地址联系电话联系人传真邮编保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，

2、符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。在华责任单位（公章）：法定代表人（签字）：年月日所附资料目录：1、生产能力审核申请表；2、委托采封样申请表；3、产品材料及配方；4、生产工艺简述及简图；5、生产设备及检验设备清单；6、产品标签（铭牌）、说明书；7、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；8、企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进口产品提交产品质量

3、标准）；9、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；10、委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；11、产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。12、在华责任单位的工商营业执照复印件；13、生产国（地区）允许生产销售的证明文件；14、在华责任单位授权书；15、委托采封样产品进口报关单。申请者（签名）：申请日期：以下由省级卫生监督部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者(签字)：接收日期：年月日