涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核

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1、涉及饮用水卫生安全产品生产企业生产能力审核申请表产品名称济南市卫生和计划生育监督所6填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(使用A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，按申请表提交材料目录的顺序装订成册，各项材料应当使用明显标志区分。2、申请生产能力审核，提供原件一份。申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，国产涉水产品还应当逐页加盖实际生产企业公章。3、应当使用中国法定计量单位。4、申请内容应当完整、清楚，同一项目的填写应当一致。5、所有外文

2、（国外地址、商标等专有名词除外）均应当译为规范的中文，并将译文附在相应的外文材料前。中文译文应当经中国公证机关公证。6、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及规定，接受申请日期以补正材料齐全之日为准。6产品名称产品类别或型号申请单位名称地址生产单位名称生产地址卫生许可证号法定代表人联系人邮编联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造

3、成的一切后果。申请单位（公章）法定代表人（签字）年月日生产单位（公章）法定代表人（签字）年月日6所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表；□2、委托采封样申请表；□3、产品材料及配方；□4、生产工艺简述及简图；□5、生产设备及检验设备清单；□6、产品标签（铭牌）、说明书；□7、申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；□8、产品执行标准（企业标准）（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准，进口产品提交产品质量标

4、准）；□9、产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；□10、委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；□11、产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。国产产品还应当提交以下材料：□1、生产厂区位置图、生产车间平面布局图；□2、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；□3、生产场地使用证明。进口产品还应当提交以下材料：□1、在华责任单位的工商营业执照复印件；□2、生产国（地区）允许生产销售的证明文件；□3、在华责任单位授权书；□4、委托采封样产品进口报关

5、单。申请者（签字）：申请日期：年月日以下由卫生监督部门填写：经核对，申报单位提交材料与上述申报一致，予以接收。接收者（签字）：接收日期：年月日6经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日委托采（封）样申请表6产品名称产品类别生产日期或批号规格生产单位名称生产企业卫生许可证号生产地址邮编拟封（采）样总量拟封包装数每包装各封多少样品备注：生产单位盖章：申请日期：年月日6