广东省涉及饮用水卫生安全产品现场审核申请表.doc

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1、广东省涉及饮用水卫生安全产品现场审核申请表申请(责任)单位名称申请单位地址邮编申请单位法人法人手机申请单位组织机构代码电话实际生产企业名称实际生产地址邮编生产企业法人区号及电话负责人/联系人联系人手机职工总数从业人员数持健康证明人数产品类别传真电话审核产品名称产品规格或型号保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负责相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位盖章：实际生产企业盖章：申请单位法人签字：生产企业法人签字：年月日年月日提供申报资料1.涉及饮用水卫生安全产品现场审核申

2、请表；2.产品采（封）样申请表；3.产品材料及配方（申报水质处理器、供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生许可批件复印件或有资质检验机构出具的检验报告原件）；4.产品标签（铭牌）及说明书（样稿）；5.产品样品的彩色照片；6.产品质量标准（企业标准/国家标准/行业标准）；7.营业执照副本复印件；8.商标注册证明；9.国产产品提供生产工艺流程图、生产及检验设备清单、生产及检验场所平面图，生产场所房屋所有权证明（或租赁证明），委托生产的还需提供委托生产合同、被委托方同类产品的卫生许可批件复印件；10.进口产品提供生产国(地区

3、)允许生产销售的证明文件、生产单位的授权书、产品进关证明、仓储场所平面图。外文资料需翻译成中文，中文译文应经中国公证机关公证；11.卫生监督部门规定的其他有关资料（变更实际生产场所提供卫生许可批件复印件）。申报人申报日期资料齐全日期审校资料人