涉及饮用水卫生安全产品.doc

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1、受理编号：鲁卫水申字()第号受理日期：年月日涉及饮用水卫生安全产品卫生许可延续申请表产品名称山东省卫生和计划生育委员会制5填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品

2、，将不予受理。5产品名称及型号产品类别生产企业生产地址申报单位注册地址传真邮编联系人固话及手机卫生许可批件号有效期限保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日5所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表；□2、《涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件》原件；□3、产品生产材料及配方；□4、产品生产工艺及流程图；□5、生产

3、设备清单；□6、产品执行标准（国标或企业标准，并同时提交标准化行政主管部门登记或备案证明）；□7、市场销售产品设计包装；□8、市场销售产品说明书；□9、样品彩色照片1张；□10、工商营业执照复印件；□11、生产场所房屋所有权证明（房屋产权证明或者租赁协议）；□12、委托生产的，提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可；□13、产品中与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生计生行政部门认定的检验机构出具的检验报告；□14、省卫生和计生委认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的产品检验报告；□15、省级卫生计生行政部门规定的其它资料。其它需要说明的问题5经

4、办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日5