涉及饮用水卫生安全产品卫生许可

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1、受理编号：鲁卫水申字()第号受理日期：年月日涉及饮用水卫生安全产品卫生许可变更申请表产品名称山东省卫生和计划生育委员会制-7-填表说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项，空项填“无”。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申

2、报的产品，将不予受理。-7-申请单位(在华责任单位)变更事项原内容现内容□申请单位名称□法定代表人□注册地址□生产企业名称□生产企业地址□产品名称□其他联系人联系电话手机卫生许可批件号有效期承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法定代表人（签字）年月日其它需要说明的问题：-7-所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□3、申请变更产品中文名称中的品牌的，应当提交以下材料：□3.1卫生行政许可变更申请表；（纸质原件、复印件一式一份）□3.2卫生许可批件原件；

3、（纸质原件、复印件一式一份）□3.3变更后的产品商标注册证明文件。（纸质复印件一式两份）-7-附件4涉水产品生产企业卫生条件审核申请表产品名称产品类别或型号申请单位名称地址生产单位名称卫生许可证号生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）申请者（签名）：申请日

4、期：-7-经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字：年月日-7--7-