进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表(样本)

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1、样本：进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表产品中文名称普明德牌2540RD饮用水絮凝剂中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CNHTTP：//WWW.JDZX.NET.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。产品名称及型号中文普明德牌2540RD饮用水絮凝剂英文ANTENGAT-30TFILITER产品类别水处理剂生产企业中文安通水有限处

2、理公司英文ANTENGCOLID.地址IUIIIIIUUUKMK生产国（地区）英国联系电话020-87463598联系人赵明委托代理单位名称光明水处理有限公司地址宣武区马连道1号联系电话010-87874498联系人马强传真010-87874498邮编100087在华责任单位名称光明水处理有限公司地址宣武区马连道1号联系电话010-87874498联系人马强传真010-87874498邮编100087保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的

3、数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表□2、产品材料及配方□3、产品质量标准□4、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书）□5、产品设计包装（含产品标签，水质处理器须提供铭牌）□6、产品说明书样稿□7、产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害材料的卫生安全合格证明□8、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件□9、委托申报的

4、，应提供委托代理证明□10、可能有助于评审的其它资料□11、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。产品实际生产企业名称：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国：生产企业与产品实际生产企业之间的关系□委托生产□同属一个集团其它在华责任单位：其它需要说明的问题