《新生儿复苏》ppt课件

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新生儿复苏教程（NRP）新生儿科 前言新生儿窒息是引起全世界新生儿死亡和伤残的主要原因之一。有效的新生儿复苏可以大大降低新生儿窒息的死亡率和伤残率。 差距目前我国新生儿窒息发生率在4～6%，美国新生儿窒息发生率是1.1‰。目前我国新生儿窒息死亡率约4～5‰。美国20年来新生儿窒息死亡率一直为0.1‰。 学习借鉴为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会制定了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。我国2011年根据美国第6版NRP，结合我国国情制定了2011年新生儿复苏流程图。 2010年（第六版NRP)2006年（第五版NRP)2000年（第四版NRP)1994年（第三版NRP)1990年（第二版NRP)1987年（第一版NRP) 出生是否足月？是否有呼吸和哭声？是否肌张力好？保温清理气道（必要时）擦干全身,给予刺激心率<100次/分呼吸暂停或叹气样呼吸正压给氧氧饱和度监测常规护理保温清理气道（必要时）擦干呼吸困难或持续紫绀是否否2010年NRP流程图清理气道氧饱和度监测考虑CPAP否是是 矫正通气步骤考虑气管插管胸外按压与PPＶ配合静脉肾上腺素复苏后护理心率<100次/分心率<60次/分心率<60次/分否否矫正通气步骤，胸廓起伏不好给气管插管生后导管前氧饱和度标准1分钟60-65%2分钟65-70%3分钟70-75%4分钟75-80%5分钟80-85%6分钟85-95%是是是否 2011中国流程图 重新认识新生儿窒息及新生儿复苏NRP技术，强调出生后立即进行快速评估，对评估不好的即刻开始复苏步骤，使这部分新生儿顺利完成过渡，能够自由呼吸。废除“凡需复苏者必先有窒息”的观念。新生儿窒息复苏→新生儿复苏现在的新观念“窒息不再是分娩后事件，而是复苏后事件。” 重新认识新生儿窒息及新生儿复苏窒息的现代概念：特指各种病因使母儿通过胎盘血流之间的气体交换发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。Apgar评分现仍为我国诊断新生儿窒息的常规方法和主要依据 重新认识新生儿窒息及新生儿复苏Apgar评分中的5项指标，受缺氧的影响并非等同或随机，而是有前后顺序的。Apgar评分的正确执行1.扣分顺序：肤色→呼吸→肌张力→反射→心率。如果缺氧加重，以上扣分顺序将再轮回一次。2.加分顺序：心率→肤色→呼吸→反射→肌张力，其中肌张力恢复最慢。 重新认识新生儿窒息及新生儿复苏Apgar评分的局限Apgar评分虽可以识别新生儿有无抑制，但是不能区别抑制的原因。Apgar评分与复苏：Apgar评分不能用来指导复苏，不能对复苏过程提供决策。 低Apgar评分不等同于窒息研究认为1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性；5分钟低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标，但不适于预测远期预后。美国20年前用单用Apgar评分来统计的新生儿窒息发生率为12.2‰。科学的严密的诊断应该包括病因、Apgar评分、脐动脉血气、脏器损伤、鉴别诊断5个方面。 国内专家提出新生儿窒息诊断标准1.产前具有可能导致窒息的危险因素尤其是宫内窘迫2.1分钟Apgar评分<7分，必须含有呼吸抑制3.脐动脉血气pH<7.20-7.004.缺氧缺血性脏器损伤，至少一个脏器损伤5.鉴别诊断，排除其他病因具备5项或后4项可以诊断，合并多脏器损伤和/或脑损伤可诊断重度窒息。 第一课概述和复苏原则 哪些婴儿需要复苏大部分新生儿是有活力的约10％的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1％的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活 正常的过渡肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张生后数秒钟内发生以下变化： 过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。 需复苏新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀 快速评估所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏 初步复苏（方框A）保暖摆正头位，必要时清理气道*擦干并刺激呼吸*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管 评价呼吸心率肤色初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤 呼吸（方框B）如果呼吸暂停或心率<100次/分，给予正压人工呼吸及脉搏氧饱和度监测。如果有自主呼吸，心率>100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀，给予清理呼吸道、氧饱和度监测、吸氧/考虑CPAP。/CPAP氧饱和度监测 循环（方框C）在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压*然后再次评价，如果心率仍<60次/分，进入方框D*此处可考虑气管插管如果充分人工呼吸30秒后心率仍<60次/分:评估：心率若在60~100次/分，矫正通气步骤（MRSOPA），时间可延至45~60秒 MRSOPA的标准矫正步骤操作MMask调整面罩确定面罩与面部封闭良好RRepositionairway重新摆正体位将头调到”鼻吸气”体位SSuction吸引口鼻检查并吸引口鼻分泌物OOpenmouth轻微张口口腔轻微张开,下颌略向前抬PIncreasePressure增加压力每几次呼吸逐渐增加压力直到每次呼吸都能看到胸廓运动,听到呼吸音AAirway改变气道考虑气管插管或喉罩气道 药物（方框D）继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素*若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍<60次/分:*矫正通气步骤，若胸廓起伏不好考虑气管插管 新生儿复苏流程图中的重点新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。 新生儿复苏流程图中的重点心率<60次/分→需要其他措施心率>60次/分→停止胸外按压心率>100次/分并且有自主呼吸→停止正压人工呼吸星号(*)：在几个步骤中均可考虑气管插管时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤 复苏准备：人员和设备每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。准备必要的设备打开辐射暖箱电源检查复苏设备 复苏准备:高危因素多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏 第二课复苏的初步复苏 评估新生儿新生儿出生后应立即考虑以下问题: 初步复苏保持体温摆正体位，清理呼吸道（必要时）擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 初步复苏：有胎粪存在新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏 保暖通过以下措施防止热量散失将新生儿放置在辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾 开放气道仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道 开放气道 处理胎粪 有胎粪且新生儿有活力如果呼吸有力，和肌张力好，和心率>100次/分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 有胎粪且新生儿无活力气管内吸引供氧，监测心率插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管将气管插管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作 胎粪吸引点击此图放录像 清理气道:无胎粪污染先吸嘴后吸鼻“M”在“N”之前点击此图放录像 擦干、刺激呼吸、重新摆正体位点击此图放录像 触觉刺激点击此图放录像 具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动 评估：呼吸、心率、肤色新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动点击此图放录像 中心性青紫和手足发绀 常压给氧中心性青紫时可应用常压给氧使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩 进行常压给氧加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为5L/min给予足够的氧气使新生儿转为红润 评估：持续紫绀、呼吸暂停、或心率<100对呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间对于持续的呼吸暂停应开始进行适当的正压人工呼吸及氧饱和度监测氧饱和度监测/CPAP 通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧2-19A点击此图放录像 通过氧气管常压给氧2-19B点击此图放录像 通过氧气面罩常压给氧2-19C点击此图放录像 第三课正压人工呼吸复苏装置的应用 正压人工呼吸的指征无呼吸/喘息有呼吸，心率低于100次/分吸入100%氧气仍持续紫绀肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。 正压人工呼吸装置的类型 自动充气式气囊点击此图观看录像 气流充气式气囊点击此图观看录像 T-组合复苏器点击此图观看录像 自动充气式气囊优点:挤压后总是重新充盈总是处于膨胀状态压力释放阀门使之不易出现过度充气 自动充气气囊缺点：即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部需要储氧器才可供给高浓度氧不能通过面罩常压给氧不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供PEEP 气流充气式气囊缺点:需要压缩气源使气囊充盈，没有气源，看起来像一个没有气的气球必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈通常没有减压阀 T-组合复苏器优点:可持续保持压力可靠控制吸气峰压和呼气末正压可靠提供100%的氧没有气囊带来的问题 T-组合复苏器缺点：需要压缩气源必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀不能“感知”肺的顺应性需要事先设定压力使用过程中不易改变压力 建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障急救备用：自动充气式气囊 正压人工呼吸时氧浓度调节新生儿复苏教程推荐复苏时需要正压人工呼吸的患儿，足月儿开始使用21%氧。如果复苏开始时使用21%氧，在生后90秒内仍无明显改善的，要给予100%的氧。如果无氧源，可使用空气进行正压人工呼吸。早产儿开始使用30-40%的氧，根据氧饱和度逐渐提高吸入氧浓度。 气囊和面罩:安放面罩必须覆盖下颌尖口鼻 有效通气的表现心率、肤色、肌张力改善密闭是获得有效正压的基础。有效通气的表现: 正压人工呼吸频率:每分钟40~60次点击此图观看录像 婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张可能原因密闭不够气道阻塞压力不够点击此图观看录像 胸廓运动不充分的原因和解决措施原因措施密闭不够重新放置面罩，将下颌向前抬气道阻塞重新摆正头部位置检查口咽分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开压力不够增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管 持续正压人工呼吸胃胀气可以抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入经口插入胃管以减轻胃胀气 插入胃管物品8F胃管20-mL注射器 经口插入胃管正确测量长度 新生儿无改善检查氧气、气囊、面罩密闭情况和压力胸廓运动充分吗？给氧是否恰当？然后，考虑气管插管检查呼吸音，是否有气胸 新生儿无改善30秒正压人工呼吸后心率仍低于60bpm氧饱和度监测矫正通气步骤 第四课胸外按压 胸外按压暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行应使用100%的氧气 胸外按压暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行应使用100%的氧气 胸部按压:指征经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分矫正通气步骤考虑：低血容量、气胸等 胸外按压：压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑点击图片,观看录像 胸部按压：需要两个人一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸 胸外按压术的比较拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药 胸外按压:放好拇指或其他手指的位置沿肋骨下缘移动手指直至剑突将拇指或其他手指放在胸骨上,剑突和两乳头连线之间 胸外按压:拇指法用拇指按压胸骨其他手指支撑背部 胸外按压:拇指法在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气 胸外按压：双指法用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部 胸外按压：按压的力度与深度按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一 胸外按压：手法下压的持续时间应稍短于放松的时间 胸外按压：并发症肝脏受损肋骨骨折 胸外按压：与正压人工呼吸相配合一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作” 胸外按压：停止按压在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,测定心率矫正通气步骤 胸外按压：心率持续低于60次/分检查正压人工呼吸是否充分如果还没有插管，考虑气管插管插入脐静脉导管以注射肾上腺素 第五课气管插管 气管插管的指征羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素 气管插管的特殊指征极不成熟的早产儿给肺表面活性物质怀疑膈疝 选择适当的气管导管气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13～15cm管芯(可选)导管内径（mm）新生儿体重（g）胎龄(w)2.5<1,000<283.01,000~2,00028~343.52,000~3,00034~383.5~4.0>3,000>38 准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片－早产儿用0号－足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的负压到100mmHg连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管 气管插管：解剖标志 气管插管：左手握持喉镜 气管插管：第一步：准备插管稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧点击图像演示录像 气管插管：第二步：插入喉镜喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边推进镜片直至其顶端刚超过舌根 气管插管：第三步：左移镜片提起整个镜片，不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作 气管插管：第四步：寻找解剖标记寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V”向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野 气管插管：第五步：插入气管导管沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒点击图像演示录像 通过气管导管吸引胎粪连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。点击图像演示录像 通过气管导管吸引胎粪当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过3~5s。如未发现胎粪，进行复苏。如再发现胎粪，检查心率：如无明显的心动过缓—再次插管吸引如有明显心动过缓—进行正压人工呼吸 气管插管：检查导管位置显示导管位置正确的体征生命体征改善（心率、肤色、活动）CO2检测器检出CO2存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张 气管插管：检查导管位置呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里如导管位置正确，应观察到： 气管插管：检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：·尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓·CO2检测器未发现呼出CO2·未听到良好的双肺呼吸音·可见腹部膨胀·听到胃内有嘈杂声·导管内无雾气·每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动 气管插管：导管在气管内的位置 气管插管：X线确认正确不正确 插管时的低氧血症在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成 插管时的低氧血症在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在30秒内完成 第六课药物 应用肾上腺素的指征在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_____________共计60sec之后心率仍<60次/min肾上腺素是心脏兴奋剂,给肾上腺素的指征是：注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素 给肾上腺素 给肾上腺素:作用，重复给药肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉 给肾上腺素:反应不良(心率<60次/min)检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能 对复苏反应不良：低血容量扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等） 扩充血容量:剂量和途径推荐溶液=生理盐水可接受溶液=乳酸林格氏液或Rh阴性O型血推荐剂量=10mL/kg推荐途径=脐静脉推荐准备=用大注射器吸入准确的剂量推荐速度=5-10分钟以上 预期的反应：扩容剂扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容(剂量10mL/kg) 给药后仍无改善 第7课特殊情况 复苏后无改善：三种情况通气失败持续紫绀和心动过缓不能开始自主呼吸对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现： 正压人工呼吸不能产生充分通气气道机械阻塞胎粪或粘液栓塞后鼻孔闭锁气道畸形(如Robin综合征)其它少见情况 气道机械阻塞：后鼻孔闭锁 气道机械阻塞：咽部气道畸形Robin综合征引起的气道阻塞可插鼻咽导管或患儿俯卧缓解症状 正压人工呼吸不能产生足够的通气肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎 新生儿持续紫绀和心动过缓确保胸廓随呼吸运动听诊双侧呼吸音一致确定已给100%氧考虑先天性心脏阻滞或紫绀型先天性心脏病（少见）先天性心脏病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因。新生儿持续紫绀和心动过缓更多是由通气不足引起 不能开始自主呼吸考虑颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)严重酸中毒,先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制 麻醉药对抗剂：盐酸钠洛酮 复苏后护理婴儿需要:密切监护预期的护理实验室检查 复苏后的问题肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒•低血压液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题： 第八课：早产儿复苏NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit 1-138早产儿复苏有更多的危险肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量 早产儿复苏需关注的问题体温维持复苏用氧辅助通气减少颅脑损伤复苏后的特殊处理8-139 关于早产儿低体温极低出生体重(<1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。 早产儿保温增加室内温度，对孕周<28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。预热辐射保温台在复苏台上放置轻便的加温热垫对小早产儿用塑料膜保温8-141 早产儿保温孕周<28周或体重<1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，避免体温过低或过高。 早产儿复苏用氧早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。 2010指南对早产儿复苏用氧的建议开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。当氧饱度超过到95%时，停止用氧。 1-145生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后1~10min的目标值1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95% 2011年中国新生儿复苏指南建议：如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气（如下图）。 减少早产儿颅脑损伤由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下－脑室内出血，要注意：操作要轻巧。要监测血压，保持颅压稳定。避免过高的气道压力。避免输液速度过快。避免使用高渗药物。 终止复苏如果心跳停止10分钟以上可考虑终止复苏。 谢谢！