癫痫-硕士生课程

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癫痫Epilepsy温州医学院第一临床学院徐惠琴 梵高 流行病学癫癎是神经系统疾病中仅次于脑血疾病的第二大顽症患病率3-8‰年发病率：37/10万我国约有900万癫痫患者其中，有25%为难治性癫痫 全球抗癫痫运动国际抗癫痫联盟，InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE国际癫痫社，InternationalBureauforEpilepsy，IBE中国抗癫痫协会，CAAE，2005年6月成立，并在同时加入了ILAE和IBE6月28日：国际癫痫关爱日。2013年的主题：遵医嘱、记日记 一、定义癫癎发作（癎性发作）癫癎综合征（病） 定义：脑神经元过度同步放电所引起的短暂脑功能障碍，通常指一次发作过程，或指每次发作及每种发作的短暂过程，患者可同时有一种或几种癎性发作指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，共有三十多种发作类型短暂性，发作性，刻板性，重复性单次癎性发作不能诊断为癫癎正常人也可有癎性发作癫痫发作（痫性发作） 癫痫综合征（病）慢性、发作性短暂脑功能失调综合征大脑皮层神经元过度的同步放电是癫痫病各种癫癎发作的病理基础一个癫痫病/综合征患者：若干种发作类型、多次发作癫癎是一种综合征 二、发病机制电生理异常： 兴奋性递质（谷氨酸）和抑制性递质（GABA）的异常遗传：基因异常----离子通道异常----发作的阈值下降异常神经网络的形成 三、影响发作的因素年龄：影响癫癎的外显率，年龄不同，常见病因不同睡眠：大部分癫癎在睡眠中发作内环境的改变内分泌：经期性癫癎、妊娠性癫癎缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、过度换气、过度饮水等都能激发发作 四、分类 部分性发作：局部开始单纯性：无意识障碍复杂性：伴意识障碍继发泛化（二）发作分类（1981年，IAEL）不能分类的癫癎发作全面性发作：6类1)失神发作和不典型失神发作2)失张力发作3)全身性强直阵挛发作（GTCS）4)肌阵挛发作5)阵挛发作6)强直发作 （二）发作分类（2001年，IAEL） （三）癫痫综合征分类（1989年，IAEL）根据起病年龄、家族史、发作特征、其他神经系统表现或其他系统的症状体征、EEG、影像学表现进行分类。 West10years2years1monthOHTAHARANeonatalConvulsions特发性症状性部分性全面性JuvenileMyoclonicChildhoodAbsenceReadingEpilepsySevereMyoclonicAdolescenceAbsencePartialisContinuaRasmussenLandau–KleffnerC.S.W.S.MyoclonicAbsencesMyoclonic–AstaticLennox–GastautBenignMyoclonicProgressiveMyoclonicRolandicOccipitalFOCALLESIONALorMRI-NEGATIVEwww.ILAE-epilepsy.org 五、各种发作 单纯部分性发作：部分运动性发作：指肢体局部抽动，可见于一侧口角、眼睑、指端，或偏侧肢体、面部，病灶在对侧皮层运动区（Jackson癫癎、Todd瘫痪）发作1（脑梗死后癫痫）、发作2（RasmussenSyn）体觉性发作：针刺、麻木等，病灶在对侧皮层感觉区 杰克逊癲癎 特殊感觉性发作：视觉性—枕叶听觉性—颞叶外侧或岛回嗅觉性—额叶眶部、杏仁核、岛回眩晕性—顶叶、岛回自主神经发作：如腹型癫癎病灶—杏仁核、岛回、扣带回精神性发作：遗忘、情感障碍、错觉 精神运动性发作（因多有精神症状）颞叶癫癎（病灶多在颞叶）伴不同程度意识障碍的部分性发作复杂部分性发作：发作1（额叶来源的复杂部分性发作）、发作2（颞叶来源的复杂部分性发作）发作3（额叶来源的复杂部分性发作，过度运动自动症） 癫癎发作过程中或发作后意识状态，出现一定程度上协调的，有适应性的无意识活动，发作后不能回忆。可分为：进食样自动症模仿性自动症手势性自动症词语性自动症过度运动自动症自动症： 部分继发为全面性强直-阵挛发作EEG由局灶放电快速发展为弥漫异常事后可回忆起的部分发作即为先兆（常提示发病部位） 失神发作小发作petitmal表现为短暂的意识中断，持续3-15秒钟，自然恢复伴双目凝视不动，持物跌落，“愣神”，可伴有自主性动作，事后对发作无法回忆。EEG表现为3HZ棘-慢波或多棘-慢波。 大发作（GTCS，Grandmal），可分为三期：强直期、阵挛期、惊厥后期强直期：突然意识丧失，跌倒在地，双眼上窜，发出叫声，全身肌肉呈持续性收缩，持续10-20秒，伴以震颤。阵挛期：肢体震颤幅度渐加大，并延及全身变为间歇性肌肉收缩，进入阵挛期，并持续1分钟左右。以上两期可有自主神经征象.惊厥后期：最后一次阵挛后，抽搐突然终止。从此后呼吸、心率、瞳孔、意识逐渐恢复，约经历5-10分钟。全面强直阵挛发作 肌阵挛发作1、2失张力发作痉挛发作 六、癫痫综合征 癫痫综合征癫痫综合征是指具有同一类病因和相似临床特征的特定的癫痫现象诊断癫痫综合症的主要依据包括起病年龄、病因和发作类型和EEG临床上癫痫综合征类型的具体诊断，有助于治疗方案选择和判断预后 癫痫综合征癫痫病或癫痫性疾病癫痫性脑病良性癫痫综合征反射性癫痫综合征特发性癫痫综合征症状性癫痫综合征可能的症状性癫痫综合征(隐源性) 癫痫综合征良性家族性新生儿惊厥（Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC）和良性新生儿惊厥（Benignneonatalconvulsion,BNC）早发性肌阵挛脑病（earlymyoclonicencephalopathy）大田原综合征（Ohtahara综合征）良性婴儿肌阵挛癫痫（benignmyoclonicepilepsyininfancy）婴儿严重肌阵挛癫痫（Dravet综合征）婴儿痉挛（West综合征）Lennox-Gastaut综合征（LGS）肌阵挛-站立不能性癫痫（epilepsywithmyoclonicastaticseizures） 癫痫综合征失神癫痫(absenceepilepsy)，包括儿童失神癫痫和少年失神癫痫儿童良性癫痫伴有中央颞部棘波（benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike）儿童良性枕叶癫痫（benignchildhoodoccipitalepilepsy）获得性癫痫性失语(acquiredepilepticaphasia)慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（ECSWS/ESESS）Rasmussen综合征青少年肌阵挛癫痫(juvenilemyoclonicepilepsy)觉醒期全身强直阵挛发作的癫痫肌阵挛失神癫痫全面性癫痫伴热性惊厥附加症 癫痫综合征颞叶癫痫额叶癫痫顶叶癫痫枕叶癫痫常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫家族性颞叶癫痫 特殊类型的综合征进行性肌阵挛癫痫（progressivemyoclonicepilepsies）反射性癫痫(reflexepilepsies)边缘叶癫痫和新皮质癫痫(limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies)(新概念)热性惊厥（febrileconvulsion）(不需要诊断为癫痫)癫痫性脑病(epilepticencephalopathies)(新概念) 颞叶癫痫（temporallobeepilepsies）指发作起源于颞叶的癫痫类型最常见的癫痫综合征之一主要见于成年人和青少年约占成人癫痫的50%以上往往有热性惊厥的病史分为内侧颞叶癫痫（medialtemporallobeepilepsy,MTLE）和外侧颞叶癫痫（lateraltemporallobeepilepsy，LTLE），绝大多数癫痫均为前者。海马硬化是最多见的病理改变。 颞叶内侧癫痫medialtemporallobeepilepsy，MTLE成人中最常见的部分性癫痫最常见也最具特异性的病因：海马硬化难治性颞叶癫痫中70%为MTLE最主要的临床表现：颞叶发作（即CPS）93%有发作先兆：具有自主神经和(或)精神的症状以及某些特殊感觉(如嗅，听)现象(包括错觉在内，如恐惧感、似曾相识感、陌生感)。最常见的是上腹部一股气往上冲的感觉。颞叶性复杂部分性发作，常伴自动症运动性发作包括头、眼偏转，可继发GTCS影象学检查：一侧或双侧海马萎缩伴异常信号 颞叶癫痫左上图：发作间期，右侧前颞区尖波，在F8位相倒置右下图：发作起始期，右颞区4～5Hz尖波节律，F8、T4为主 颞叶癫痫（蝶骨电极记录）右图：发作起始期（另一病人），右侧蝶骨电极起源的节律发放，伴凝视、咀嚼、摸索动作左图：发作间期，左侧蝶骨电极尖波 失神癫痫(absenceepilepsy)一种年龄相关性的特发性全身型癫痫综合症，有明显的遗传倾向是少年儿童期最常见的癫痫类型之一。临床以失神发作为特征，发作频繁，每日可有多次发作EEG为3Hz的棘慢波综合。根据起病年龄的不同，可以分为儿童失神癫痫和青少年失神癫痫，后者发作较前者少。儿童失神：发病年龄多为3～12岁，以4～8岁更多见，其中6～7岁为高峰，女孩多于男孩。仅有失神发作少年失神：发病年龄7～16岁，10～12岁为发病高峰。男女发病率相同。多合并肌阵挛发作和大发作失神癫痫的预后良好，尤以儿童失神更好体格智能发育正常。 典型失神发作（双侧对称同步3Hz棘慢波节律爆发） 第三节关于进展 癫痫的发生机制？遗传学启动事件年龄关键的调节因素结构/功能的变化癫痫发作数月到数年癫痫 有真正的全面性发作吗？真的可能从整个大脑同时开始吗？为什么一些全面性癫痫的脑电图检查可以发现有局灶放电呢？新的影像学技术可在全面性癫痫中发现局灶病变 遗传学启动事件年龄关键的调节因素结构/功能的变化癫痫发作癫痫治疗的方向？阻止诱发的关键调节因素防止有助于提高兴奋性的结构和功能的改变识别及预防性治疗高危人群预防/延迟难治性癫痫的发生目前的治疗 药物治疗走入困境了吗？目前抗癫痫药物的遴选机制相比于传统AEDs，新型AEDs的进步研发的困惑 遗传学的推动到目前为止，致病基因明确的遗传性癫痫有10种已明确的单基因遗传性癫痫有7种，可由10种单基因突变导致其中，钠离子通道基因突变的致病性最强，与临床关系最密切多基因遗传性癫痫有3种，涉及6种基因。已明确的癫痫易患基因有70多种。 单基因遗传性癫痫：良性家族性新生儿惊厥（20q13.3区，KCNQ2编码电压门控钾通道；8q24区，KCNQ3编码另一种电压门控钾通道）、良性家族性婴儿惊厥：19q、2q24全面性癫痫伴热性惊厥附加症：19q13.1（SCN1B），编码电压依赖钠通道；8qFEB1婴儿严重肌阵挛癫痫、常染色体显性遗传性夜发性额叶癫痫：21q13.2青少年肌阵挛性癫痫:6p21.3、15q14、8q24常染色体显性遗传性伴听觉特征的部分性癫痫 特发性全面性癫痫儿童失神性癫痫青少年肌阵挛性癫痫多基因遗传性癫痫 线粒体病与癫痫原发于线粒体能量合成系统功能（MECS）异常所引起的一组特定的疾病。5种原因：线粒体呼吸链（MRC）功能障碍：最常见，包括线粒体DNA（MtDNA）突变和核DNA（nDNA）突变丙酮酸代谢障碍三羧酸循环障碍脂肪酸氧化障碍肌酸代谢障碍 细胞核与线粒体的DNA比较NuclearDNAMitochondriaDNA位于细胞核位于细胞质23对线型染色体一个双链环状染色体大量内含子无内含子以双倍体的形式存在于体细胞以多倍体的形式存在于体细胞3×109碱基对/单倍体基因组1.6×104碱基对/基因组60000基因37基因（rRNAs，tRNAs，mRNAs）可编码所有细胞功能的mRNAs仅编码呼吸链mRNAs（13蛋白质）通用的遗传密码修饰的遗传密码外显子/内含子无内含子许多对称复制一个不对称的复制 ⅠⅡⅢⅣⅤ汇总nDNA编码36410101470MtDNA编码7013213MD：能量代谢缺陷病，包括MtDNA和nDNA编码的代谢通路 影像学技术的推动结构：核磁共振技术灰质白质360°代谢：功能核磁技术PET—CT技术： 脑电技术的进步与不足诊断：视频+头皮电极精确定位：埋藏电极 外科治疗现代脑电技术的进步现代影像学技术的进步现代神经外科导航技术的进步无限发展空间 全社会的关心 Sometimescure;Usuallyhelp;Alwayscomfort.美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是关爱、帮助和安慰。 Thanks！