国立中正大学国内交换学生申请表

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1、國立中正大學國內交換學生申請表申請日期：中華民國年月日姓名學號相片系所系(所)組年級£男£女雙主修學系輔系學系曾為國內、境外交換生：□是□否申請交換學校、系所學校系(所)組申請交換期間□105學年度第1學期□105學年度第2學期□105學年全學年應繳資料□修課計畫書□歷年成績單正本□家長同意書(學士班學生須檢附)□其他能證明申請者優異性之相關資料（如作品檔案或參賽獲獎證明等，無則免附）自費申請交換合作學校宿舍c是c否（請擇一勾選）戶籍地址郵遞區號：£££通訊地址£同上(戶籍地址)郵遞區號：£££學生電話(家)(手機)E-Mail緊急連絡人姓名稱謂緊急連絡人電話(家)(

2、手機)£同學生戶籍地址£同學生通訊地址郵遞區號：£££申請人簽章：導師∕指導教授簽章：系(所)初審結果□同意，推薦順位為□不同意推薦系(所)主管簽章校甄審委員會審核結果□同意，推薦順位為□不同意推薦104/02版