团体人身险客户信息变更申请书

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1、团体人身险客户信息变更申请书兹申请对保单号为_______________的客户信息作如下变更：□企业信息变更□个人信息变更企业基本资料：企业名称：__________________________________________________________证件类型：□税务登记证号：________□工商登记号：_________□组织机构代码：__________国籍：_____企业地址：____省/直辖市___市___区/县_____________邮政编码□□□□□□企业电话：区号__________电话__________分机_

2、_________联系人部门：____________联系人姓名：__________联系人证件类型：□身份证□护照□军官证□其他联系人证件号码：___________________联系人性别：□男□女联系人出生日期：____年____月____日联系人联系电话：区号____电话________分机_____手机：____________声明：联系人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对企业

3、以及个人信息负有保密义务。企业公章：------------------经办人签名（签章）：------------------申请日期：____年__月__日个人基本资料：□主被保险人□连带被保险人姓名：______________证件类型：□身份证□护照□军官证□其他证件号码：___________________性别：□男□女出生日期：____年___月___日职业_______国籍：_____联系地址：__省/直辖市__市___区/县_______________邮政编码：□□□□□□手机：____________小灵通：区号____

4、号码___________家庭电话：区号____号码______办公电话：区号_____电话________分机______E-mail：____________@_______声明：本人所提供的全部资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要第三方对企业以及个人信息负有保密义务。客户签名（签章）：_____保险公司服务代表签名：_____申请日期：____年__月__日□委托授权办理_________全权委托_____（

5、身份证号码）办理保险合同客户信息变更事宜，日后如有任何法律纠纷由委托人自行负责，特此声明。委托有效期自____年___月___日至___年___月___日。委托人签章：_____受托人签章：_____日期：____年__月__日保险公司初审意见：____________________初审人_________初审日期：____年__月__日