团体人身险理赔申请书

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1、团体人身险理赔申请书以下栏目请申请人填写理赔申请事项：□身故□伤残□住院医疗□重大疾病□住院津贴□意外医疗□其他单位名称：保单号码：被保险人姓名：性别：年龄：证件类型：证件号码：本次索赔状况：□首次索赔□再次索赔索赔金额：被保险人现状：□已痊愈□治疗中□死亡或残疾□其他是否在其他保险公司投保相应保险？□是□否是否已向本公司就本次事故报案？□是□否是否已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？□是□否若是，已获得赔偿金额为：事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理？□是（请附相关材料）□否出事故者如身故，是否已

2、检验死因？□是（请附报告）□否险情出险情况描述：（包括出险时间、地点、事故原因、经过、相关人员、结果或预期发展结果等）况申请人姓名：证件号码：联系电话：联系地址：邮编：申请人与被保险人关系：□本人□身故受益人/继承人□法定监护人□委托代理人本人授权同方全人寿保险有限公司将赔款划至以下指定账户：球开户行：户名：授权账号：被保险人声明与授权：1、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，同方全人寿保险有限公司有权拒付保险金并依法球追究法律责任；2、同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人

3、调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人愿承担由此产生的一切法律后果；3、本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果；4、本人授权贵公司业务员办理本次理赔申请的以下事项：□各种理赔申请资料的交接手续□理赔款项的转账手续申请人签名：日期：年月日投保单位确认被保险人单位公章或人事部门印章：（印章处）日期：年月日理赔申请资料本次索赔所附申请材料如下：医疗费收据原件/

4、复印件（）份票面金额____________元医疗费用报销分割单（）份未报销金额____________元其他相关材料：原件复印件原件复印件原件复印件□保单凭证（）份（）份□医疗费收据（）份（）份□处方（）份（）份□被保险人参保证明（）份（）份□费用报销分割单（）份（）份□代理人身份证明（）份（）份□被保险人身份证明（）份（）份□残疾程度鉴定书（）份（）份□银行存折复印件（）份（）份□诊断证明书（）份（）份□住院费结算明细表（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□死亡证明书（

5、）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□病理、血液、X光报告（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□授权委托书（）份（）份□意外事故证明（）份（）份□户籍注销证明（）份（）份□其他材料：_____________________________________________________________________________________________________团体人身险理赔理赔须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成理赔申请，在填写《团体人身险理赔申请书》前，请仔细阅读以下内容：

6、一、《团体人身险理赔申请书》填写指引1、请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，如有遗漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、下列人员可以作为申请人，向保险公司请求保险金给付：（1）被保险人（2）身故受益人（3）被保险人法定继承人（4）被授权代理人（5）法定监护人3、由申请人填写申请书，并提供理赔资料，交给投保单位统一代为办理，本申请书要求投保单位签章确认。二、理赔申请资料指引理赔申请所需资料资料提供者（1）保险单或保险凭证（保险合同的正本第一页复印件）、被保险人参保证明投保人（2）被保险人身份

7、证明（身份证、护照、军官证、出生证明或户口本等复印件）被保险人（3）受益人身份证明（身份证、护照、军官证或户口本等复印件）、关系证明受益人（4）被保险人残疾程度鉴定书保险公司指定或认可残疾鉴定机构（5）出院小结、住院费明细结算表、诊断证明书、处方、病历及医疗费原始收据被保险人就诊的医疗机构（6）被保险人病历、病理、血液或淋巴检验报告被保险人就诊的医疗机构（7）被保险人医学死亡证明书法律上认可的机构（8）宣告死亡证明文件人民法院（9）被保险人户籍注销证明被保险人户籍所在派出所（10）火化证明或殡葬证殡仪馆（

8、11）保险公司认为必要且与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料相关机构其中□身故保险金的申请：（1）（3）（7）（8）（9）（10）（11）□残疾保险金的申请：（1）（2）（4）（11）□医疗保险金的申请：（1）（2）（5）（6）（11）□重大疾病保险金的申请：（1）（2）（5）（6）（11）□住院津贴保险金的申请：（1）（2）（5）（6）（11）三、理赔注意事项1、当发生保险责任范围内的保险事故时，投保人、被保险人