司法鉴定人执业登记申请表

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1、司法鉴定人执业登记申请表申请人拟执业机构填表时间中华人民共和国司法部监制填表说明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。五、本表一式一份。纸质版交南宁市怡滨路6号，广西政务服务中心三楼司法厅窗口。同时提交电子版至sfjdglc@126.com。姓名性别照片（2寸免冠蓝底彩照）出生年月民族身份证号政治面貌工作单位参加工作时间通讯地址邮编联系电话传真现任专业技术职务及任职时间从事何种专业技术工作专业技术职务任职资格取得时间及审批

2、机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体任何职务、有何社会兼职懂何种外语、达到何种程度主要学历起止时间学校专业学制学位与司法鉴定工作相关主要工作经历起止时间单位从事何种专业技术工作专业技术职务资格主要专业技术业绩情况起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）本人起何种作用（主持、参加、独立）完成情况及成果申请执业类别执业分类名称申请理由司法鉴定人执业机构（或申报单位）意见负责人签字公章年月日兼职司法鉴定人所在单位意见负责人签字公章年月日设区市司法局初审意见负责人签字公章年月审批机关意见负责人签字公章年月日核定的执业机构核定的执业类别核定的执业方式（专职或兼职）核定的执业证号居民

3、身份证复印件身份证正面（复印件）身份证反面（复印件）专业技术职称、行业执业资格、学历证书专业技术职称、行业执业资格、学历证书封面（复印件）专业技术职称、行业执业资格、学历证书内页（复印件）符合特殊行业要求的相关资格证书　（即从事文书鉴定、痕迹鉴定等应具有相应的资格证书，如从事文书鉴定、痕迹鉴定的应分别具有文件检验工程师、痕迹检验资格，相关证书要提供证书封面及记载有内容的内页复印件。）符合特殊行业要求的相关资格证书封面（复印件）符合特殊行业要求的相关资格证书内页（复印件）×××同志从事与司法鉴定相关专业工作经历证明×××同志为副主任医师，××年毕业于××医科大学临床医疗系，获学士学位；××年

4、毕业于××医科大学研究生学院；××年—××年在××市××人民医院，从事临床医学工作；××年××月任科主任，院长等职；××年××月—××年××月参加司法部举办的法医专业培训班学习。曾先后在英国、美国血液研究院学习进修，从事输血研究工作近×年，掌握了血型遗传多态性检测、血型基因鉴定和应用、亲子鉴定和个体识别等领域的分子生物学理论及相关前沿技术，并开展了大量的实践应用工作。在××司法鉴定所筹建期间(××年×月至××年×月)，该同志负责完成了7例亲子鉴定的检测工作，因此×××同志能胜任法医物证的鉴定工作。　　　　　　　　　　　　　××医学研究所（章）　　　　　　　　　　　　　　××年×月×日×××

5、同志专业技术水平评价及业务成果证明材料　　　×××同志××年毕业于××医科大学临床医疗系，学制5年，获学士学位；××年毕业于××医科大学研究生学院；××年—××年××市××人民医院，从事临床医学工作；××年××月任科主任，院长等职；××年××月—××年××月参加司法部举办的法医专业培训班学习。先后在英国、美国血液研究院学习进修。多年来，该同志积极开展输血医学科研工作，所撰写的论文均发表在省级以上的刊物。曾承担的科研项目有：①××科研课题《用丈夫淋巴细胞治疗免疫性习惯性流产》通过××市科技成果鉴定并获三等奖，所撰写论文发表在《××医学》第25卷第5期；②××科研课题《低温保存血浆对检测抗HC

6、V影响》通过××市科委科技成果鉴定，所撰写论文发表在《××医科大学学报》第20卷第4期；③××年××月承担卫生厅立项的科研课题《稀有血型血液冷冻血库的建立及临床意义》，并为该项目的负责人。④××年××市科技局立项课题“Rh血型表型数据库的建立及在临床输血中的应用”；⑤××年××市科技局立项课题“献血者血清新蝶呤水平与安全输血关系的研究”附发表的专业论文复印件各1份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××医学研究所（章）　　　　　　　　　　　　　　××年××月××日