司法鉴定人执业证延续登记申请表

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1、司法鉴定人执业证延续登记申请表申请人：执业机构：受理申请机关：受理申请日期：申请书市司法局并呈报山东省司法厅：我本人符合全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》、司法部《司法鉴定人登记管理办法》、《山东省司法鉴定条例》规定的执业证延续登记条件，自愿申请延续登记，现将申请登记材料报送你局，请审查后呈报山东省司法厅办理延续登记手续。本人郑重声明：我没有司法部《司法鉴定人登记管理办法》第十三条、《山东省司法鉴定条例》第二十二条所列情形，提交的材料全部真实、合法、有效，如有虚假，我本人承担因此而产生的一切法律后果。申请人（签名）：年月日申请人情况登记表姓名性别出生年月（近期2

2、寸免冠蓝色底彩照）民族党派户籍所在地身份证号住所联系电话邮编电子信箱接受专业教育情况学历层次学校及专业起止时间毕业证书编号学位名称授予单位授予时间学位证书编号何时何地受过专业培训证书名称编号工作简历及专业技能情况起止时间在何地何单位从事何种工作职务证明人专业技术职务起止时间证书名称及编号行业（执业）资格起止时间证书名称及编号何时受过何种奖励何时受过何种处分其他情况申请事项审核表姓名申请执业类别及项目执业证编号工作单位执业方式专职□兼职□目前职业身份人事档案现存何处执业机构名称法定代表人机构负责人执业机构意见（认真详细填写具体意见）：（盖章）年月日市司法局审查意见（认真详细

3、填写具体意见）：（盖章）年月日省司法厅审核意见（认真详细填写具体意见）：（盖章）年月日备注附件3-1同意我单位工作人员专职意见书（申请人为设立鉴定机构单位工作人员使用）XX市司法局并呈报山东省司法厅：我单位拟（已）设立XX司法鉴定所（中心），为促进司法鉴定工作开展,经研究，同意我单位工作人员XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中，专职从事司法鉴定工作，特此证明。 设立机构单位（公章）年月日注：1、“拟（已）”根据需要留一个，删一个。2、“所（中心）”根据需要留一个，删一个。3、“我单位工作人员”可以改为“我单位XX部门XX职务+姓名。附件3-2同意我单位工作人员兼职意见书（

4、申请人为设立鉴定机构单位工作人员使用）XX市司法局并呈报山东省司法厅：我单位拟（已）设立XX司法鉴定所（中心），为促进司法鉴定工作开展,经研究，同意我单位工作人员XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中，兼职从事司法鉴定工作，特此证明。                                                                                                                             设立机构单位（公章）年月日 注：1、“拟（已）”根据需要留一个，删一个。2、“所（中心）”根据需

5、要留一个，删一个。3、“我单位工作人员”可以改为“我单位XX部门XX职务+姓名。附件3-3同意退休、转业、退伍、辞职、无职业人员专职意见书（申请人为退休、辞职、转业、退伍或无职业人员使用） XX市司法局并呈报山东省司法厅：为促进司法鉴定工作开展，拟聘用XX单位□退休□转业□退伍□辞职□无职业人员XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中，专职从事司法鉴定工作，特此证明。设立机构单位（公章）年月日注：用“√”号在拟聘用的人员当前职业身份前的方格内划勾即可。附件3-4同意退休、转业、退伍、辞职、无职业人员兼职意见书（申请人为退休、辞职、转业、退伍或无职业人员使用） XX市司法局并呈

6、报山东省司法厅：为促进司法鉴定工作开展，拟聘用XX单位□退休□转业□退伍□辞职□无职业人员XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中，兼职从事司法鉴定工作，特此证明。设立机构单位（公章）年月日注：用“√”号在拟聘用的人员当前职业身份前的方格内划勾即可。附件3-5同意非我单位工作人员兼职意见书（申请人为设立鉴定机构单位外的工作人员使用）XX市司法局并呈报山东省司法厅：我单位了解《司法鉴定人登记管理办法》中，关于“个人兼职从事司法鉴定业务的，应当符合法律、法规的规定，并提供所在单位同意其兼职从事司法鉴定业务的书面意见”的规定。经研究，同意XX单位XXX，在我单位设立的司法鉴定机构中

7、，兼职从事司法鉴定工作，特此证明。                                                                设立机构单位（公章）年月日附件4同意我单位职工在外兼职从事司法鉴定工作证明（单位为职工外出做兼职司法鉴定人出具证明时使用）XX市司法局并呈报山东省司法厅： 经研究，同意我单位XXX同志，到XX司法鉴定所（中心）兼职从事司法鉴定工作，特此证明。