上海交通大学电子信息与电气工程学院

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1、上海交通大学电子信息与电气工程学院海外游学计划申请/审批表本人承诺：1、本人在申请前已经阅读学生手册中《关于因公派出交流本科生的管理规定》（http://jwc.sjtu.edu.cn/2007.pdf）以及《海外游学项目申请必读》（http://202.120.33.84/home/article.asp?id=783）；2、如选拔通过，本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询（形式□1：交流期间或交流结束向国际化与校友联络办公室交一份交流报告；□2：接受以后申请者email咨询；□其他建议形式如：）；请在接受的形式前打勾；3、若选拔通

2、过，不会中途放弃；否则学校概不考虑本人以后交流/实习的申请；4、以下提供的信息真实无误。学生签名：年月日第一部分：个人信息申请项目项目时间年月至年月姓名性别学号手机专业EMAIL课程不及格记录门数违规、违纪记录大学期间海外交流/实习经历外语水平英语成绩：1、高考英语成绩：2、CET4/6：3、TOEFL/IELTS：4、GRE：5、其他考试及成绩：其他语种（级别以及成绩）：日语：德语：韩语：法语：其他语种及成绩：社会活动以及获奖情况申请原因（简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息；如需要，可另附页）后附材料（打勾）□获奖证书复印件

3、□外语能力证明（证书复印件）□中文成绩单（必附，至学院教务办开具）□其他如：第二部分：家庭信息家长（兼担保人）同意子女的申请，并会履行担保人的职责。家长（兼担保人）签名：年月日家长联系方式第三部分：院（系）意见指导教师同意作为该生的指导教师，并愿意指导、协助学生做好《学生手册》以及《海外游学项目申请必读》中的相关工作。指导教师签名：年月日联系电话：院系意见□同意该生申请□不同意该生申请学院盖章分管院长（系主任）签名：年月日备注：1、指导教师可以是自己的思政老师、班主任老师、教务老师、专业课老师等；2、本表建议提供打印版（签名除外），完

4、成前三部分后上交。