受理申请机关专用

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1、受理时间：年月日受理人：资料审查：实地勘验：科室负责人：领导批示：受理申请机关专用道路危险货物运输经营申请表说明1、本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经营者应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它有关材料。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通部网站（www.moc.gov.cn）下载打印。3、本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名经办

2、人姓名通信地址邮编电话手机电子邮箱申请许可内容请在□注明项别，不填注的视为无请填写拟申请的道路危险货物运输经验范围爆炸品□易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□压缩气体和液化气体□易燃液体□氧化剂和有机过氧化物□毒害品和感染性物品□放射性物品□腐蚀性物品□杂类□如申请扩大道路危险货物运输经营范围的，请填写现从事道路危险货物运输经营范围爆炸品□易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品□压缩气体和液化气体□易燃液体□氧化剂和有机过氧化物□毒害品和感染性物品□放射性物品□腐蚀性物品□杂类□5危险货物运输车辆信息已购置危险货物运

3、输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统123456表格不够，可另附表填写5如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表现有危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）

4、核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积是否配备有效通讯工具是否安装行驶记录仪或定位系统123456表格不够，可另附表填写设施设备情况面积或配备情况所有权现有核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地剧毒、爆炸和Ⅰ类包装危险货物运输车辆专用停车区域环境保护设备12消防设备安全防护设备1234“安全防护措施设备“栏内填写与车辆、仓储有关的安全设备5拟聘用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型123456789101112131415161718192021222

5、32425表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间“栏5申请材料核对表请在□内划√1、《道路危险货物运输经营申请表》（本表）□2、拟运输的危险货物类别、项目及运营方案；□3、企业章程文本；□4、投资人、负责人身份证明及其复印件，经办人的身份证明及其复印件和委托书；□5、拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用

6、车辆配备行驶记录仪或定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证、罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及其复印件；□6、拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员的驾驶证及其复印件；□7、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备的证明材料；□8、有关安全生产管理制度文本；□只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它有关材料中提供的信息均真实可靠我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路

7、危险货物运输经营许可将被撤销我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名日期负责人职位5