附件1 修订的调查表表式

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附件1修订的调查表表式其他医疗机构月报表年月表号：卫统1-10表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统制[2009]56号机构名称:有效期至：2011年序号指标名称数量一、人员、床位-1.1卫生技术人员(人)1.1.1其中：执业(助理)医师1.1.2注册护士1.2实有床位(张)　1.3.1实际开放总床日数　1.3.2实际占用总床日数　1.3.3出院者占用总床日数-二、收入与支出(千元)(仅限乡镇卫生院和社区卫生服务中心填)-2.1医疗收入2.1.1门诊收入2.1.2住院收入2.2药品收入2.2.1门诊收入2.2.2住院收入2.3医疗支出2.4药品支出-三、医疗卫生服务-3.1总诊疗人次数3.1.1其中:门诊和急诊人次数3.2出院人数3.3代报的诊所(医务室)个数3.3.1代报的诊所(医务室)诊疗人次数3.4代报的村卫生室个数3.4.1代报的村卫生室诊疗人次数3.5代报的社区卫生服务站个数3.5.1代报的社区卫生服务站诊疗人次数单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话:报出日期：20年月日填报说明：1.填报单位：一级医院和未定级的县以下医院及非政府办医院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、一级及未定级的妇幼保健和专科疾病防治机构、疗养院、护理院(站)、门诊部。分支机构(社区卫生服务中心除外)不填报本表，其数字计入所属上级单位中。2.第3.3-3.5.1项：由县区卫生局代报或指定乡镇卫生院、社区卫生服务中心等机构汇总后上报。不得重复统计或遗漏，不含本单位所属分支机构数字。3.本表为月报(填本月数)，报送时间为次月20日前。通过国家卫生统计网络直报系统报送。 医院出院病人调查表年季表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统制[2009]56号医院名称_____________有效期至：2011年1.1医疗付款方式□1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4其他社会保险5商业健康保险6自费9其他1.2住院次数□□1.3病案号______________1.4性别(1男,2女)□1.5年龄（岁）□□□1.6婚姻状况(1未婚,2已婚,3离婚,4丧偶)□1.7职业代码□□2.1入院日期□□□□年□□月□□日2.2入院科别代码□□3.1出院日期□□□□年□□月□□日3.2出院科别代码□□4.1入院时情况(1危,2急,3一般)□4.2入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□4.3入院后确诊日期□□□□年□□月□□日5.1出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.2出院时其他诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.3医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□5.4损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码)□□□□□□□5.5手术编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□□□6.1住院费用总计(元)□□□□□□6.1.1床费□□□□□6.1.2护理费□□□□□6.1.3西药□□□□□6.1.4中药□□□□□6.1.5化验□□□□□6.1.6诊疗□□□□□6.1.7手术□□□□□6.1.8检查□□□□□6.1.9其它费用□□□□□7.1血型(1A型,2B型,3AB型,4O型,5其他)□7.2输血品种7.2.1红细胞□□□□单位7.2.2血小板□□□□袋7.2.3血浆□□□□ml7.2.4全血□□□□ml7.2.5其他□□□□ml单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案数据。省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报送830家样本医院中二级医院个案数据库。2.本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。入院和出院科别代码执行卫生部发布并调整的《医疗机构诊疗科目》。3.本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。