临床科室质量安全管理与持续改进评价标准

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1、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准（2）（续表2）项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗安全（30）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益①对告知内容不了解②未落实告知程序③对入院患者

2、要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项） 5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位①缺科室急危重症患者应急处理预案②科室人员对应急处理预案不熟悉③科室人员不能熟练操作相关抢救设备④对急危重症患者未按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通 五、医疗

3、质量控制（30）1、诊断与鉴别诊断诊断合理，依据充分；有鉴别诊断内容①诊断不合理，依据不充分②缺鉴别诊断内容一条缺陷扣3分 2、诊疗方案的正确性制定诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在病历中①无诊疗计划或不适宜②未经讨论或适时评价、调整 3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者

4、病情不相关②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整 4、用药的合理性与安全性处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持，对易发生不良反应的药物，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》等法律法规，做到依法使

5、用特殊药品：首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持②发生药物过敏无记载③发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录④同类药物重复应用⑤应用与本病诊治无关的药物⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历⑨患者首次使用麻醉药品时，未签署《知情同意书》并留存相关证件复印件 六、医疗

6、核心制度13项核心制度知晓率达到100％抽查考核不合格一条缺陷扣2分 （30）1、认真执行三级查房制度①查房次数不足②上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 2、严格落实首诊负责制度①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师