麻醉科室质量安全管理与持续改进评价标准

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1、麻醉科医疗质量考核标准（2013年2月修订）科室：考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理101.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。6.麻醉质

2、量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）（4）定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。11121481.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的专业业务培训规划。2.医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。3.每季度对麻醉医师进行能力评价，建立能力评价及再授权的档案资料。4.麻醉医师均经心肺复苏高级教程

3、培训，并熟练掌握。5.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。1122221.开展新技术、新业务科室有讨论、培训记录和操作规程。2.科室开展新技术新业务报医院审核备案11二工作规范31.有适合本科室诊疗常规和操作规范。2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范。11141.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。441.有麻醉设备操作规程，2.麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用记录。3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。4.手术药品和器材有适度存储11

4、11三、医疗安全41.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。2.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。处理过程记录于病历/麻醉单中。3.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。4.严重医疗差错及事故进行科内讨论。111131.有麻醉方案确定过程和实施流程2.有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。3.患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变决定程序

5、”进行，麻醉记录应在24h内完成。11181.对医疗活动中发生的异常医疗信息及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。2.医务人员了解“异常医疗信息请示报告制度”3.熟悉危急值或其他重要检查口头通知制度与程序。4.危急值登记本全面、准确并及时分析总结。222221.有“危重患者管理制度”并熟悉。2.科室难以处置的危重症患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务部。1181.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。2.知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容

6、，并记录在同意书中。3.术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知。4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。222241.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录。2.有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。22四、医疗核心制度21.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度、手术核查制度、手术室安全管理制度等工作制度。2.科内员工了解并得到落实。121

7、01.术前进行麻醉访视，签订麻醉同意书。2.有患者麻醉前病情评估，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。3.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。4.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。5.评估与讨论的病历记录完整性100%。161118术中评估管理：1.有术中麻醉记录；记录规范。2.有麻醉效果

8、评定记录。3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时进行谈话及签字。家属知情，记录于病历/麻醉单中。4.落实核查制度，核查表填写完整。222101.有麻醉复苏室转入、转出标准及流程。2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。4.有患者转入、