麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

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1、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1　（2）缺科室质量管理小组及制度1　（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1　（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1　32、每月召开1次科室质量与安全工作会议，

2、内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1　（2）缺改进工作措施及督办记录1　（3）未体现全面、全过程质量管理1　53、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次（1）缺麻醉医师资质管理评价制度1　（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织1　（3）缺麻醉医师资质管理评价记录1　（4）缺住院医师规范化培训记录1　（5）抽查不合格，每人次扣0.5分1　84、制定全员培训计划和员工的培训

3、计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容2　（2）员工对质量管理要求不熟悉1　（3）未开展新技术新业务工作培训1　（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程2　（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目1　（6）无科室工作统计资料1　二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范3　

4、（2）未落实诊疗常规和操作规范3　（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录1　32、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范1　（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施2　73、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备（1）缺麻醉设备操作规程1　（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分2　（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录2　（4）手术药品器材储备不足2　

5、84、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案2　（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序2　（3）每项制度落实不到位扣1分3　（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录1　三、医疗安全（40）101、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医

6、疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论（1）员工对《条例》内容不了解1　（2）缺科室组织学习《条例》计划及记录1　（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序1　（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”2　（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1　（6）未建立医疗差错及事故登记本1　（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分2　（8）未登记、讨论发生的差错事故1　82、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方

7、案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程3　（2）缺麻醉医师分级管理制度2　（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程1　（4）未落实麻醉医师分级管理制度1　（5）改变麻醉方案未按规定进行1　43、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2　（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分2　44、建立“危重患者管理制度”（1）缺“危重患者管理制度”2　对科室

8、难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2　25、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（1）缺“新技术新业务准入管理制度”1　（2）缺“新开展有创操作报批制度”1　（3）员工对制度内