临床科室医疗质量管理与持续改进记录

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1、检查日期2010、1、14检查人员张晓丽主要检查内容病历书写医疗质量存在问题1、表格病历有空项2、病历书写简单欠分析3、上级医生查房记录过简4、辅助检查不完善5、病历不及时完成6、首页漏项目7、医嘱用商品名改进措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进2010年1月30口质控员签字张晓丽2010年1月14R科主任签字张晓丽2010年1月14B检查日期2010、2、10检查人员张晓丽主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题1、主任查房记录

2、过简2、主任查房记录有时欠主任签名3、主任没有按时查房4、主任查房没有详细分析改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进2010年2月20日质控员签字张晓丽2010年2月10日科主任签字张晓丽2010年2月10日检查日期2010、3、10检查人员张晓丽主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题1、分析问题太简单。2、记录不够完整。3、参加人员不太齐全。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果

3、评价有所改进2010年3月29日质控员签字张晓丽2010年3月10R科主任签字张晓丽2010年3月10B检查日期2010、4、15检查人员张晓丽主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题1、医生有时交接班不够详细。2、医生交接班记录不够具体。3、医生有时未做到床边交接班。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价有所改进2010年4M30H质控员签字张晓丽2010年4月15日科主任签字张晓丽2010年4月15R检查日期2010、5、16检查人员张晓丽主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在

4、问题1、因加床多，床号混乱，影响查对。2、病人老、认知功能差影响查对。3、科室摆药有时未做到双人核对。改进措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进2010年5月31日质控员签字张晓丽2010年5月16日科主任签字张晓丽2010年5月16日检查日期2010、6、10检查人员张晓丽主要检查内容会诊制度的落实医疗质量存在问题1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。2、会诊的意识不强。3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。4、因会诊费扣到医牛本人，影响了医牛请会诊的积极性。改进措施1、向

5、医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进2010年6月31口质控员签字张晓丽2010年6月10日科主任签字张晓丽2010年6月10H检查日期2010、7、15检查人员张晓丽主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题1、谈话的技巧掌握不够。2、对知情谈话重要性认识不足。3、知情谈话做得不到位，不及时改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改进2010年7月30H质控员签字张晓丽2010年

6、7月15H科主任签字张晓丽2010年7月15B检查日期2010、8、12检查人员张晓丽主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题1、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。2、应用抗菌药物的目的性不强。3、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。效果评价有所改进2010年8月31H质控员签字张晓丽2010年8月12H科主任签字张晓丽2010年8月12日检查日期2010、9、16检查人员张晓丽主要检查内容护理质量医疗质量存在问题1、体温单连线不清楚。3、吸痰器清洁不到位。改进措施1、督

7、促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、秤促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改进2010年9月30日质控员签字张晓丽2010年9月16日科主任签字张晓丽2010年9月16H检查日期2010、10、18检查人员张晓丽主要检查内容药品不良反应报告医疗质量存在问题1、报告表填写不完整。2、报告的意识不强。3、报告程序不熟悉。改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。效果评价有所改进2010年10月30日质控员签字张晓丽2010年10月18日科主任签字张晓丽

8、2010年