ICU质量安全管理与持续改进评价标准

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方重症医学科管理与持续改进评价标准科室：检查日期：年月日检查人：得分：分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分原因扣分得分41、医护人员熟悉《执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》《传染病防治法》《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规内容要求（4.3.1.1）①科室人员对各项法律法规内容不了解②缺科室组织学习培训记录2262、应急预案：科室有关的应急预案，人员紧急替代方案，防范意外伤害事件的措施与处置

2、突发事件应急预案。（4.9.5.2）①无培训记录②无各项应急预案③人员对各项预案不知晓22283、重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者适宜性及临床诊疗治疗，并能以此评价改进措施有效性。有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施.（4.9.2.1）①缺重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。②无重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。③缺入住重症医学科的患者实行疾病严重程度

3、评估。④缺有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。⑤缺培训材料。⑥缺抗菌药物使用与管理规定。22111164、医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗；对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。（4.9.3.1）①缺相关制度与程序；②缺专业理论和技能培训；③缺护理员、保洁员相关知识培训考核；④缺对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。211265、有合理使用血

4、液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施.①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用222----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方26、落实核心制度的相关规定与措施；患者诊疗活动由主治医师及以上人

5、员主持与负责；有多学科协作与支持机制。通过重症医学科和相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。（4.9.3.2）①缺落实核心制度的相关规定与措施②患者诊疗活动医师资格不符合要求③缺多学科协作与支持机制。11157、医疗安全不良事件报告制度：发生医疗安全不良事件应以书面报告的形式在48小时内上报医务科,8小时外报总值班，紧急事件口头、电话上报科室并做好登记。①发生医疗安全不良事件未及时上报；②科室无医疗安全不良事件登记；③科室无分析、整改材料；④无相关培训资料⑤医护人员对不良事件报告制度

6、不了解1111168、防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案；落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度；落实相关指标具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。（4.9.5.2）①缺防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案；②缺落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度；③缺落实相关指标具体措施。22269、医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染，留置导尿管所致泌尿系感染预防与监控方案（4.9.4.1）①医务人员未遵守手卫生规范，无相应设备；④无消毒剂管理的相关规定

7、；⑤无医疗废物管理相关规定及措施；⑥无预防呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。1122510、知情告知：严格履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，并将告知内容简要记录在病历及沟通本中，充分尊重患者权益。①常规治疗同意书未签字；②放弃抢救、检查、治疗等无签字；③临时改变治疗、手术无患者或委托人签字；④特殊患者未进行有效的医患沟通；⑤各种同意书无谈话，医生未签字（手术知情同意书、麻醉知情同意书、授权委托书；有创检查同意书11111----------专业最

8、好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方511、三级查房制度：严格落实查房制度，科主任每周查房2次，主治医师每日1次，住院医师每日2次，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保