临床医师实践技能知识考点(七十七).doc

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1、.....................最新资料整理推荐.....................1.性肿瘤)进行鉴别。对出现吞咽困难、吞咽痛、呼吸困难、体重减轻、黑粪等警报信号或有肿瘤家族史者，应首选胃镜检查。关于内镜下食管炎程度的判断，目前多采用洛杉矶分级法，见下表6-11。表6-11内镜判断食管炎程度的标准(洛杉矶分级法)2．食管pH监测是判断有无酸反流的金标准。常用的观察指标有：pH<4的总百分比pH<4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。应在进行该项检查前至少日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道拮抗剂。3．食管X线检查对GERD诊断的敏感性较低。4．食管滴

2、酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感为试验阳性。5．食管测压可测定LES压力、长度、松弛度、食管运动状态、食管体部压力及上食管括约肌功能等。五、治疗原则胃食管反流病治疗的目的在于缓解症状、治愈食管炎、减少复发和并发症。1．一般治疗改变生活方式和饮食习惯：①避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床。②减少引起腹压增高的因素。③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2．药物治疗常用药物及特点见下表6-12。表6-12治疗GERD常用药及其特点3．维持治疗通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。4.....................最新资料整理推荐............

3、.........4．抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术。5．内镜治疗能够有效改善部分GERD患者症状。6．并发症的治疗①食管狭窄：可行内镜下食管扩张术治疗。②Barrett食管：必须使用PPI长期维持治疗。【必备例题】男性，71岁，间歇性反酸、胸骨后疼痛10年，加重3个月。自10年前渐感反酸、烧心及胸骨后疼痛，饱餐或弯腰、平躺后症状明显，自服“西米替丁”有效，但未予以系统治疗。近3个月上述症状加重，时有进食哽咽感，为进一步诊治来我院。发病以来，食欲及大小便无明显异常，近半年体重增加约4kg。既往高血压病史二十年，坚持服用降压0号1片/日，具体血压控制情况不详。吸烟

4、史15年，约每日20支，不饮酒。家族史阴性。查体：T36.4℃，P70次／分，R18次／分，BP165／92mmHg。意识清晰，营养良好，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率70次／分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部查体及神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规WBC6.9×109／L，N69%，Hb122g／L，Plt185×109／L，血生化未见明显异常，尿常规及粪便常规均正常。解析：(一)诊断及诊断依据诊断：胃食管反流病，高血压病(中危组)。诊断依据：胃食管反流病：1.老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史多年。2.主要表现反酸、烧心等典型胃食管反流症状，且症状与饱

5、餐及体位变化明确相关，服用抑酸剂治疗有效。3.查体未见明显异常，血常规、血生化等未见明显异常。高血压病(中危组)：1.老年患者，71岁，有大量吸烟史及高血压病史。2.服用降压药物治疗，本次查体：BP165／92mmHg，高于正常。(二)鉴别诊断1．消化性溃疡：可出现反酸腹痛、胸痛等症状，但其特点为周期性发病，节律性疼痛，与体位变化相关性较小，可行胃镜检查进一步明确诊断。2．食管癌：可出现进食困难，并多为持续性或进行性加重，晚期出现消瘦、贫血等表现，该患者病程已达10年，症状与体位关系明确，不符合癌症进展特点。可行胃镜、消化道造影进一步明确诊断。3．缺血性心脏病：可表现为心前区疼

6、痛，但多以劳累或精神刺激为诱因，可进一步行心电图、心肌酶学及冠状动脉造影等检查鉴别。(三)进一步检查1．完善心肌酶谱，肿瘤标志物检查，用与鉴别心源性胸疼、肿瘤性疾病等。2．心电图，超声心动图，胸片，必要时冠状动脉造影鉴别是否存在心肺疾病。消化道钡餐检查对明确有无食管裂孔疝、食管肿瘤等有重要价值。3．行胃镜病理学检查、食管pH监测和食管压力测定了解食管及胃部功能状态。(四)治疗原则1．休息，控制饮食，戒烟或减少用量。2．应用抑酸药物，可选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。4.....................最新资料整理推荐.....................应用促动力

7、药物如吗丁啉等改善食管运动功能、促进胃排空，达到防止反流的目的。合理选择降压药，应避免使用硝酸酯类或钙通道拮抗剂等影响下食管括约肌功能的药物。3．对症支持治疗，必要时选择手术或内镜治疗。食管癌一、食管分段1.颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓人口处。2.胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面处。胸中段食管癌较多见