最新梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨课件教学讲义PPT.ppt

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1、梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨课件胆系梗阻的治疗:引流方法侵入性方法外科手术内镜(ERCP)经皮肝穿胆管引流(PTBD)(PercutaneousBiliaryDrainage)外科手术Pancreaticoduodenectomy(Whippleprocedure)Roux-en-Yhepaticojejunostomy死亡率高：15-60%影响因素：高位胆肠吻合、肿瘤侵入肝门使左、右肝管不交通手术切除率低：剖腹探查90%梗黄者不能切除肿瘤适应症各种原因引起的胆系梗阻外科切除或ERCP不成功胃部分切除术后、胃流出

2、道梗阻胆肠吻合术后、或腹腔镜术后损伤肝门部梗阻有与胆系梗阻相关的症状:e.g.瘙痒,胆管炎,营养不良少于两个引流管／或支架可引流肝脏体积的30%以上肝内胆管的解剖特点右叶肝段在近肝门处汇合右叶胆系像“手掌样”或呈“枫叶状”—肿瘤侵犯时更易呈分离的肝段左叶肝段汇合形成左肝管左叶胆系呈“羽毛状”肝内胆管的解剖特点右肝管较粗短，几乎立即分出肝段分支左肝管细长２~３cm，再分出肝段分支梗阻时左肝管更容易扩张和明显肿瘤较小，右侧引流较多肝脏体积肿瘤较大>1.5cm,右叶多个肝段分别阻塞，右侧引流管只引流一个肝段，而左侧仍能引

3、流整个左叶肝内胆管的解剖特点Procedure右肝管引流优点：右叶体积大，右侧引流较多肝脏入路角度大于90度,便于导管操作操作者可避免直接射线右肝管引流缺点：因引流管位于腋中线患者不适难于管理操作者须确认穿刺位于十肋以下的肋膈角，避免气胸,血胸等并发症Procedure左肝管引流优点：左肝管较大，有较固定解剖，相对较水平走行，易于超声穿刺避免了胸膜腔减少了与导管有关的不适，便于患者管理左肝管引流缺点：引流的肝脏较少向头侧穿刺而向足侧通过狭窄段,使操作困难增加了操作者直接射线Procedure:入路选择右肝管或左肝管

4、入路选择：梗阻在左右肝管分叉平面以下：左或右侧单侧引流梗阻在左右肝管分叉平面：左和右侧以“Y”或“T”字双侧引流多个肝段梗阻:最好从左侧引流,保证适当体积的肝脏引流Whethertousearightoraleftductapproachmustbedecidedonacase-by-casebasisProcedurePTC—证实胆系梗阻和确定胆道解剖(X线或超声引导)Skinnyneedle(eg22gChiba)access右肝管:肋膈角下的肋下或下部肋间隙腋中线或腋前线间fullinspiration,pa

5、ssoverrib(below10thrib)ifintercostalapproach,planeparalleltotable左肝管:剑突下--betterangleforleftductsandforCBD末梢穿刺的重要性:有足够的狭窄以上的操作空间,使支架末梢置入成为可能有较直的路径,保证技术上支架置入更直接WorldJSurg2001;25(3):355-61Right-sidedPTBDVILeft-sidedPTBDIII恶性胆系梗阻:Treatment技术成功率可达100%通常金属可膨胀支架通畅时间

6、应长于患者的预计生存期支架应明显长于病变段引起支架堵塞主要原因是肿瘤在支架近端的过度生长,支架内生长亦可见恶性胆系梗阻:Treatment支架近端的位置确定:overstenting是支架长期通畅的关键肿瘤过度生长超过支架上端是支架堵塞的主要原因支架越置入末梢,维持通畅时间越长侧支不因支架末梢置入而被堵塞支架远端的位置确定:支架远端位于壶腹下1-2cm的十二指肠内，避免过深避免对Oddi阔约肌的刺激或与胆总管下端成角提供内镜进入支架的途经，便于内镜清理和内支架再置入WorldJSurg2001;25(3):355-

7、61TVIR2001;4(3):147-52SemIntervRadiol1996;13(1):55-67恶性胆系梗阻:TreatmentOne-ortwo-stage置入支架:球囊扩张未提高支架通畅时间和患者生存率增加早期并发症的发生延长了住院时间增加操作有关的直接费用和其它间接费用CardiovascInterventRadio2003;26:40-45恶性胆系梗阻:Treatment支架置入后的处理:置入安全管（safetycatheter)冲洗支架以防血凝块形成支架置入后的替代引流途径易于行胆道造影若需进一

8、步操作易于进入胆系可堵塞肝脏穿刺通道防止出血或胆漏SemIntervRadiol1996;13(1):55-67恶性胆系梗阻:支架通畅率文献报道支架初始通畅时间:67-85%at6months50-55%at1year10-37%at2years恶性胆系梗阻:支架堵塞的处理支架堵塞常因肿瘤过度生长（overgrowth)引起评价用超声或CT证实胆管扩张存在E