最新护理查房宋欣荣课件课件ppt.ppt

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1、护理查房宋欣荣课件骨2科，29床，余凌云，住院号：237997，女性，30岁，因车祸致骨盆、双大腿肿痛、活动受限16小时，X线示：双侧股骨干骨折，双侧耻骨支骨折，右侧骶髂关节分离，B超示：中期妊娠。于2015年2月14日13时30分由他院转入我科治疗。来时测T：36.4℃，P126次/分，R23次/分，BP119/73mmHg,医嘱予双侧胫骨结节牵引，留置导尿，卧气垫床、监测生命体征，抗休克、补液对症支持治疗。生活自理能力评分：25分，Braden评分：11分，morse评分：0分。于当日上午查房时发现会阴部有一长约10厘米撕裂伤创

2、面，急诊在全麻下行会阴部撕裂伤清创缝合+骨盆闭合复位外固定支架固定术，术后生命体征正常，会阴部置切口引流管一根引流畅，无明显液体引流出，切口引流管于术后第3天拔除。双下肢胫骨结节牵引，按骨牵引常规护理，骨盆外固定支架在位，针眼处皮肤干燥，无松动，留置尿管畅，尿色清，按留置尿管常规护理。因入院四日未解大便，遵医嘱予乳果糖口服，次日解大便一次，之后大便一直淋漓不尽，不能自控，遵医嘱予必奇口服，无改善。2月18日，患者诉阴道水样排出物，B超示：死胎，孕囊变形，请妇产科会诊，予口服药物（米菲司酮配伍米索）流产，晚18时经阴道排出妊娠病史介绍

3、物，死胎如孕周大小，胎盘娩出完整。当日晚8时T：39℃，遵医嘱予复方氨基比林2毫升肌注，23:00测体温37.7℃，次日体温恢复正常。因纠正贫血，多次输入红细胞、血浆，输完均无不良反应。经过积极的术前准备，于2015年3月2日在全麻下行双侧股骨干骨折切复植骨内部定术，术后生命体征正常，双大腿置切口引流管各一根，医嘱予补液、抗炎、营养支持治疗，切口引流管于3月5日拔除，现患者生命体征平稳，双大腿切口敷料外无渗出，会阴部渗出明显，伤口愈合不佳（每日及时更换塑料），双下肢末梢血运及感觉正常。骨盆外固定支架固定在位，针眼处每日予75％酒精点

4、滴，留置尿管于3月7日更换一次，尿色清，全身受压部位皮肤完好。病史介绍P1疼痛：与多发性骨折、撕裂伤、中期妊娠引产有关（2.14—3.5）目标：患者无疼痛或疼痛较轻措施：1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分；2.遵医嘱使用止痛药物，观察用药后的作用及不良反应；3.安慰病人，与患者沟通，指导患者采取转移注意力的方法；评价：患者疼痛已明显减轻。（3.7）护理诊断及护理措施P2焦虑、恐惧：与意外创伤、中期妊娠、担心预后有关；（2.14-2.18；2.14-3.6）目标：患者无焦虑或焦虑恐惧减轻。措施：1.主动与患者沟通，向病人及家属介绍与病

5、情有关的问题；2.鼓励病人树立战胜疾病的信心；3.耐心解答病人的问题，关心患者，及时帮助其解决合理需要，建立良好的护患感情；评价：患者的焦虑情绪已明显好转，恐惧感消失。（3.7）P3有体液不足的危险：与骨盆及股骨干多发性骨折有关；（2.14-3.7）目标：遵医嘱及时补充液体，保证充足的血容量。措施：1.置患者平卧位，双下肢抬高，减少搬动；2.入院时迅速建立两组静脉通道，遵医嘱快速补液，必要时加压输血、输液；3.吸氧，保持呼吸道通畅；4.持续心电监护，观察生命体征的变化；5.观察神志、意识、皮肤温度及尿量变化；6.注意保暖。评价：患者

6、未出现血容量不足现象。（3.7）P4有体温升高的可能：与多发伤及术后吸收热有关；（2.14-3.9）目标：监测体温，发现异常及时报告医生，及时处理。措施：1.每日定时监测体温；2.体温异常（升高）时，遵医嘱给予物理降温，必要时给予退热药物；3.注意保暖，鼓励患者多饮水，及时更换汗湿衣物；评价：除药物流产后出现暂时性的体温升高现象，体温均在正常范围内。（3.9）P5感染：与多发伤、长期卧床、引产、留置尿管、骨牵引、骨盆外固定支架、手术有关；（2.14-3.9）目标：及时发现感染征象，及时报告医生。措施：1.遵医嘱正确使用抗生素；2.监

7、测体温的变化，发现异常，及时报告；3.观察阴道分泌物及伤口敷料渗出情况；4.加强营养，增强机体抵抗力；5.多饮水，按留置尿管常规护理；6.骨牵引及骨盆外固定支架处，每日滴75％酒精两次，注意观察针眼渗出情况；评价：患者暂未出现感染征象。（3.9）P6躯体移动障碍：与外伤强迫体位有关；（2.14-）目标：患者能最大限度的活动肢体。措施：1.与患者一起制定合理的锻炼计划，并鼓励实施；2.指导患者做力所能及的活动；3.指导患者主动活动健侧肢体；4.协助患者做好日常生活护理；评价：患者在帮助下可以进行力所能及的活动。（3.9)P7有皮肤完整

8、性受损的危险：与多发伤及长期卧床、强迫体位有关；（2.14-）目标：无压疮发生。措施：1.卧气垫床；2.勤擦洗，保持床单位清洁干燥；3.禁止托拉拽，使用便具时，动作要轻；4.每班交接皮肤情况；评价：患者受压部位皮肤完好。（3.9）P8