最新呼吸困难鉴别诊断课件ppt.ppt

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1、呼吸困难鉴别诊断定义患者自觉空气不足，呼吸费力呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸发绀辅助呼吸肌参加活动疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源

2、性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难酸中毒、尿毒症、毒血症、药物中毒和化学毒物中毒等血源性呼吸困难重度贫血，休克，白血病等神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症伴随呼吸困难的症状与体征伴高热—急性感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等；伴胸痛—自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心梗等；伴端坐呼吸—左心衰、重症哮喘；患侧卧位—胸腔积液；伴喘鸣

3、—支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎；伴咳粉红色泡沫样痰—心功能不全；伴神志改变—肺性脑病、水电解质紊乱、中毒性脑病、神经系统疾病等。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等；腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病，如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等；胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失；胸腹部呼吸不同步（矛盾）运动，多见于呼吸肌疲劳。有关病史产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克提示羊水栓塞；胸腹大手术后呼吸困难可能是手

4、术损伤或肺不张；房颤，长期卧床，下肢深静脉血栓或广泛腹、盆腔术后出现呼吸困难可能是肺栓塞；有心脏病史者应除外心力衰竭；有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭；有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘；初上高原者应考虑高原性肺水肿；饲鸽、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉着病者有职业史；有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难；胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。辅助检查和实验室检查深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析；疑为心肌梗死

5、时应查心电图；疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊断、也有助于判断肺压缩程度；高分辨CT有时是发现肺间质病变的唯一手段；怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断；肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度；怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影。通过纤维支气管镜行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。自发性气胸既往病史临床表现X线1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病

6、情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失急性左心衰（心源性哮喘）急性左心衰原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘病史家族史、过敏史、哮喘发作史高血压、冠心病、风心病、二狭

7、等病史发病年龄儿童、青少年多见40岁以上多见发作时间常于夜间及凌晨发作和加重常于夜间发病主要症状呼气性呼吸困难混合性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺部体征双肺满布哮鸣音双肺广泛湿啰音和哮鸣音心脏体征正常左心界扩大、心率增快、心尖部奔马律胸片肺野清晰，肺气肿征象肺淤血征、左心扩大治疗支气管解痉剂强心、利尿、扩管急诊处理①体位②改善氧供，减轻心肌缺血③建立静脉通道④吗啡⑤利尿剂⑥血管扩张剂⑦氨茶碱⑧正性肌力药⑨血流动力学监测⑩其他措施临床症状“三联征”—呼吸困难、胸痛、咯血；晕厥可为唯一首发症状；烦躁不

8、安、惊恐甚至濒死感；咳嗽、心悸肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常非特异性容易误诊肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断治疗原则溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗ARDS起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿