最新急腹症鉴别诊断概论课件ppt.ppt

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1、急腹症鉴别诊断概论一、急腹症的涵义急腹症一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。急腹症范围广泛，包括内、外、儿、妇等科的许多疾病。急腹症需紧急手术治疗的称外科急腹症。外科急腹症是外科临床的常见病多发病。病程特点：急、快、重、变化多端，需马上及时正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。二、对待急腹症的临床原则仔细地询问病史，准确而全面的体格检查，必要的辅助检查，如实验室检查、腹腔穿刺和影像学检查等，将采集到的资料运用现代医学知识进行正确的合符逻辑的临床思维、分析、鉴别和综合，去伪存真，是急腹症正确诊断的重要步骤。3、腹痛的

2、程度。a、急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，如大多数阑尾炎。b、空腔脏器梗阻时的绞痛通常多较剧烈。如胆道蛔虫症。c、溃疡病穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。4、腹痛的部位对病变的部位有定位意义、如对病变性质基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在哪一个器官。如：急性炎症痛在右下腹多为阑尾炎，在右上腹处多为胆囊炎。穿孔性腹膜炎痛先在上腹部为溃疡穿孔，先在于腹部某处则为肠穿孔。外伤出血病人痛宰左季肋为脾破裂，在右季肋则为肝破裂。特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。如先有上腹脐部痛后转移致右下腹，则为

3、急性阑尾炎。右肩部有放射痛则为胆囊炎。腰背部有牵拉痛可能为胰腺炎，放射到会阴部为交通可能为输尿管结石。5、胃肠道症状外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐。仔细了解呕吐出现的迟早和呕出物的性质及多少，对鉴别也有帮助。早期出现的呕吐多系反射性，随之后频繁呕吐多为高位小肠梗阻，而低梗阻时呕吐较晚，亦不如高位梗阻频繁，且呕粪。大便情况：腹内炎症由于肠蠕动抑制，常引起便秘，盆腔脓肿因直肠刺激使便次增多，且有粘液便、完全性梗阻一般无排便排气。肠套叠时则常有粘液血便。6、其他情况：a、过去病史：胃溃疡病史者突发上腹剧痛，可考虑溃疡穿孔。右上腹腹痛反复

4、者考虑胆囊炎。腹部有手术史、外伤史者，应考虑肠粘连。b、伴随的其他症状：腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热。化脓病变时可有持续高热。有尿频、尿急、尿痛或血尿则为泌尿系病变。女性病人有月经情况及阴道流血，常为妇科病。四、体格检查1、一般情况：（1）病人的姿态表情:一般急性炎症患者多不严重；穿孔性腹膜炎者较严重；腹内出血者颜面苍白，表情淡漠，常有休克表现。腹膜炎病人往往屈膝屈髋，静卧不动；胆道蛔虫症痛时可满床打滚，间隙期正常。肠梗阻者常辗转不安，大汗淋漓。（2）T、R、P、BP（3）有无腹水、失血、黄疸。（2）注意有无腹膜刺激症状、部位、程度、范

5、围。急性阑尾炎早期痛在脐腹部，但右下腹即有压痛；溃疡穿孔早期全腹有压痛及反跳痛，但以上腹部病灶为主；蛔虫梗阻可扪及桑索状可变性的肿块；肠扭转可扪及压痛性囊性肿块；肠套叠可扪及腊肠形肿块。触诊时应注意：a、患者应仰卧曲膝使腹肌放松，先从远离腹痛部位检查，最后触扪病变部位。b、婴幼儿应避免啼哭，最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静剂后检查。c、触诊先浅后深，触摸腹部各区域有无压痛，反跳痛和肌紧张非常重要，即检查腹膜刺激征，一般分轻、中、重3度：轻度为手压至腹膜层；中度是压至肌层；重度是压在皮下即出现该体征，重度又称板状腹，常提示可能有急性消化道

6、穿孔、绞窄性肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况。d、触诊时还应注意肝、胆囊、脾可否扪及，其硬度及表面性状，有无触痛。e、可否扪及异常包块或肠袢等。（3）叩诊：肝浊音有无消失，有无移动性浊音。（4）听诊注意肠鸣音有无减弱、消失、亢进，有无气过水声及金属声。（5）外科急腹症病人常规作肛门指检，以鉴别直肠癌，了解有无盆腔脓肿、后位阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等。（6）有妇科情况应作腹部阴道双合诊。五、辅助检查：1、实验室检查：包括血、尿、大便常规，血生化，电解质，肝、肾功，血、尿淀粉酶,血气分析等。炎症时血WBC升高。内出血Hb、Rbc逐

7、渐下降；尿路结石有镜下或肉眼血尿；胰腺炎时血、尿淀粉酶升高。严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸；尿素氮，肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜炎。五、辅助检查：2、B超：对肝、胆道、肾、胰腺、输尿管、腹部包块、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的诊断。五、辅助检查：3、X线检查：胃肠穿孔可见膈下游离气体，但阴性者不能否认诊断。肠梗阻时有液平面或充气扩大的肠曲。尿路结石可见阴影。肠套叠见有杯口状

8、阴影。五、辅助检查：4、CT、MRI：因胃肠条件限制，故急诊运用受到限制，CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。五、