最新发热伴肺部阴影查因教学讲义PPT课件.ppt

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1、发热伴肺部阴影查因主要内容一、鉴别病变是感染性还是非感染性二、肺部感染性疾病的临床诊断思路三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路鉴别感染性或非感染性肺部病变肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当感染相关

2、指标和标志物PCTPCT水平<0.1μg/L时，没有细菌感染的可能PCT水平在0.25～0.5μg/L时，存在细菌感染的可能PCT水平>0.5μg/L时，细菌感染的可能性进一步增大动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程以PCT水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查肺部感染性疾病的临床诊断思路一判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官原发性肺炎，累及其他部位肺外感染

3、引起的肺炎对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎继发于肺外感染—血行播散性肺炎—肺脓肿邻近器官或部位的感染也可波及肺部临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能二肺炎严重程度的评价目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65使用CURB-65评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准确诊

4、的CAP患者C意识障碍U60尿素氮>7mmol/LR呼吸频率>30/minB血压(收<90mmHg或舒≤60mmHg)年龄≥65岁评分=0-1低危门诊治疗评分=2中危住院或在严格随访下的院外治疗评分=3-5高危住院治疗三评估可能的病原体1．根据流行病学资料2．特定的病原感染危险因素3．根据影像学特征4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点1．根据流行病学资料2．特定的病原感染危险因素3．根据影像学特征一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯

5、菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而CT上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段

6、和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶.4．不同病原体肺炎临床特点(1)细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数>15×109/L或≤6×109/L,杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清PCT≥0.25μg/L。(2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5d以上且没有急性加重表现血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像学病变可

7、出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。(3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25μg/L，尿军团菌抗